Фолликулометрия

Фолликулометрия — это базовый метод оценки, который определяет время овуляции путем ультразвукового контроля развития фолликулов в яичниках. Этот метод обеспечивает точное планирование в репродуктивных программах и объективно отражает регулярность овуляторной функции.

Скорость роста фолликулов в ходе фолликулометрического наблюдения позволяет в долгосрочной перспективе оценивать характер овуляции. Такой подход поддерживает планирование лечения, наглядно демонстрируя влияние гормональных изменений в цикле на диаметр фолликулов.

Среди методов наблюдения за овуляцией фолликулометрия, благодаря одновременному измерению толщины эндометрия, обладает высокой точностью в определении пригодности эндометрия к имплантации. Эта оценка включает критически важные параметры, которые направляют клинические решения при обследовании по поводу бесплодия.

В процессе интерпретации овариального резерва фолликулометрия дает прогноз репродуктивного потенциала, детально отображая количество антральных фолликулов и особенности их развития. Эти данные являются важной референсной величиной при формировании индивидуальных терапевтических стратегий.

Что такое фолликулометрия?

Фолликулометрия — это процесс наблюдения за фолликулами яичников с помощью ультразвука. Он проводится для определения периода овуляции у женщин и для управления репродуктивными видами лечения. Особенно часто применяется при процедурах ЭКО (IVF) и внутриматочной инсеминации для контроля развития яйцеклеток. С помощью этого метода оцениваются диаметр фолликулов, их количество и толщина слизистой оболочки матки, чтобы определить максимально благоприятный момент.

Почему наблюдение за фолликулами проводится с помощью «вагинального УЗИ»?

Метод, который считается «золотым стандартом» для контроля развития яйцеклеток при лечении ЭКО, — это трансвагинальная сонография, то есть ультразвуковое исследование через влагалище. Существуют весьма четкие технологические и практические причины предпочтения этого метода перед абдоминальным УЗИ.

Ключевой причиной является качество изображения. Вагинальный ультразвуковой датчик (часть аппарата, вводимая в организм) позволяет получать изображение из области, находящейся в непосредственной близости от яичников и матки. Благодаря этому удается «обойти» слои, которые могут ухудшать визуализацию, такие как жировая ткань передней брюшной стенки или кишечные газы. В результате яичники, содержащиеся в них фолликулы (фолликулярные «пузырьки») и слизистая оболочка матки визуализируются гораздо более четко, с высоким разрешением и в деталях. С помощью этого метода можно отчетливо увидеть и сосчитать даже очень маленькие фолликулы размером 2–3 мм.

Есть и практическое преимущество для пациентки. В отличие от абдоминального УЗИ, для вагинального УЗИ не требуется наполненный мочевой пузырь. Напротив, непосредственно перед процедурой рекомендуется опорожнить мочевой пузырь. Это делает исследование более комфортным. Сама процедура обычно безболезненна, может вызывать лишь легкое чувство давления и занимает около 5–10 минут.

Почему «базовое УЗИ» до начала лечения настолько важно?

Фолликулометрический процесс начинается с критически важного обследования, называемого «базовым УЗИ», которое, как правило, выполняется на 2-й или 3-й день менструального цикла. Этот выбор времени не случаен; именно в этот период уровни гормонов минимальны, а яичники находятся в «спокойном» или «покоящемся» состоянии.

У этого первого УЗИ есть две основные цели. Первая — убедиться в отсутствии в яичниках кисты или доминантного фолликула, оставшихся с предыдущего месяца и способных продуцировать гормоны, которые могут негативно влиять на лечение. Вторая, и наиболее важная — оценка овариального резерва пациентки. Вся терапевтическая стратегия формируется с опорой на данные, полученные при этом первичном обследовании.

Базовое УЗИ — это гораздо больше, чем простой контроль; оно служит своего рода «дорожной картой» или прогностическим инструментом, определяющим, как будет протекать лечение. Данные, собранные в ходе этого примерно десятиминутного исследования, позволяют преобразовать стандартный протокол лечения в «персонифицированную» стратегию, учитывающую уникальную физиологию пациентки.

Что оценивается при базовом УЗИ и почему это необходимо для «фолликулометрии»?

Это первичное обследование охватывает три основные компонента, определяющие протокол лечения. В ходе этого первого скрининга контролируется несколько ключевых параметров, которые формируют терапевтическую стратегию.

• Количество антральных фолликулов (AFC)
• Общая структура и объем яичников
• Состояние матки (наличие миом, полипов)
• Толщина слизистой оболочки матки (эндометрия)

Наиболее важным фактором в этой оценке является количество антральных фолликулов (AFC). Это общее количество небольших, «готовых к стимуляции» фолликулов (фолликулярных пузырьков) размером от 2 мм до 10 мм в обоих яичниках. AFC — самый значимый показатель того, насколько хорошо яичники ответят на лечение в данном цикле.

Низкий AFC (обычно < 5–7 фолликулов суммарно): это усиливает прогноз «слабого овариального ответа». Для таких пациенток, как правило, планируется применение более высоких доз стимулирующих препаратов, чтобы извлечь максимум из небольшого числа доступных фолликулов.

Высокий AFC (обычно > 15–20 фолликулов суммарно): это свидетельствует о вероятно очень сильном, даже «чрезмерном» ответе яичников на стимуляцию. Такие пациентки находятся в группе высокого риска по синдрому овариальной гиперстимуляции (OHSS). Поэтому с целью минимизации риска лечение начинается сознательно с гораздо более низких, консервативных доз препаратов.

Иными словами, базовое определение AFC — ключевая информация, определяющая как дозировку, так и стратегию безопасности лечения.

Как комбинируются данные УЗИ с результатами анализов крови?

Данные базового УЗИ никогда не интерпретируются изолированно. Для более точной и надежной оценки овариального резерва эти анатомические сведения объединяются с биохимическими (гормональными) маркерами. Так создается своего рода система «перекрестной проверки», предотвращающая принятие неверных решений на основании одного, потенциально вводящего в заблуждение анализа.

В этот панельный анализ входят основные гормоны:

• Антимюллеров гормон (AMH)
• Фолликулостимулирующий гормон (FSH)
• Эстрадиол (E2)

AMH секретируется малыми фолликулами и является одним из наиболее чувствительных показателей овариального резерва; его уровень, как правило, коррелирует с количеством антральных фолликулов, определенных при УЗИ. FSH вырабатывается головным мозгом для стимуляции яичников; если резерв снижен, мозг «сигнализирует громче», и уровень FSH повышается.

Ценность этой перекрестной проверки можно проиллюстрировать на следующем примере: базовый уровень FSH у пациентки может находиться в «нормальном» диапазоне. Однако если при этом уровень E2, измеренный в тот же момент, высок, это может скрывать «маскированную» недостаточность функции яичников. В такой ситуации решающую роль играет УЗИ. Если при УЗИ также определяется низкий AFC, это подтверждает прогноз о снижении резерва, на который указывал высокий E2, и позволяет не поддаться ложному успокоению из-за «нормального» FSH. Таким образом, врач, опираясь на целостную картину, может предложить более реалистичный план лечения.

Как проводится наблюдение за фолликулами в период стимуляции яйцеклеток?

После начала введения стимулирующих яйцеклетки инъекций (гонадотропинов) фокус фолликулометрического наблюдения смещается на «динамический» мониторинг. Цель теперь — отслеживать ответ на лечение в режиме реального времени. После начала инъекций контроль сосредоточен на нескольких ключевых параметрах.

• Скорость роста фолликулов
• Общее количество фолликулов
• Толщина слизистой оболочки матки (эндометрия)
• Рисунок (структура) эндометрия

При каждом контрольном УЗИ количество и размер всех развивающихся фолликулов в обоих яичниках тщательно фиксируются. При типичном терапевтическом ответе группа фолликулов начинает расти синхронно. Ожидается, что эти фолликулы будут увеличиваться примерно на 2–3 мм в сутки.

Одновременно проводится пристальный контроль эндометрия — слизистой оболочки матки, куда должен имплантироваться эмбрион. Под влиянием эстрогена, продуцируемого растущими фолликулами, эндометрий должен утолщаться и приобретать определенную структуру. Оцениваются два основных параметра: толщина и рисунок. В день, когда планируется введение «триггерной» инъекции, толщина эндометрия, как правило, должна превышать 7 мм, а в идеале составлять 8 мм и более. Рисунок должен быть «триламинарным», то есть иметь «три отчетливые линии» — это считается лучшим признаком готовности эндометрия к имплантации («рецептивности»).

Как часто необходимо приходить на контроль (фолликулометрию) во время стимуляции?

Процесс развития яйцеклеток не подчиняется жесткому фиксированному графику; он функционирует как «динамический цикл обратной связи». Это означает, что данные каждого визита (результаты УЗИ и анализов крови) напрямую определяют клинические решения на последующие дни (коррекция дозировки препаратов, срок следующего визита).

Например, пациентке с медленным ответом может быть назначен следующий визит через три дня, тогда как пациентке с очень быстрым ответом может потребоваться повторный осмотр уже на следующий день для более плотного наблюдения. Таким образом, этот процесс индивидуализируется для каждой пациентки.

В рамках типичного протокола стимуляции при ЭКО, как правило, на протяжении 8–13-дневной фазы стимуляции пациентке необходимо посетить клинику примерно 5–7 раз для контрольных осмотров.

Почему ультразвуковое наблюдение (фолликулометрия) проводится совместно с анализами крови?

Сила мониторинга при ЭКО заключается в синергии этих двух потоков данных. Такой «двойной» контроль имеет критическое значение как для эффективности, так и для безопасности лечения.

Если прибегнуть к простой аналогии:

УЗИ отражает «физический размер» фолликулов (фолликулярных пузырьков). Их можно представить себе как «фабрики».

Анализ крови (сывороточный эстрадиол — E2) показывает «продукцию», то есть то, насколько активно работают эти «фабрики».

При здоровом и синхронном ответе анатомический рост, наблюдаемый по данным УЗИ, должен находиться в согласии с функциональным увеличением, определяемым по крови. По мере роста фолликулов ожидается значительное повышение уровня E2.

Такой двойной контроль позволяет выявлять возможные несоответствия. Например, если при УЗИ визуализируется 10 крупных фолликулов, а уровень E2 при этом низкий, это может вызывать подозрение на низкое качество фолликулов или наличие «пустых фолликулов». В противоположной ситуации, когда при УЗИ видно мало фолликулов, но уровень E2 очень высок, можно предположить наличие функционирующей кисты, которая не была замечена. Подобная синергия крайне важна для правильного ведения лечения.

Как фолликулометрия помогает определить время введения «триггерной инъекции»?

Решение о введении «триггерной инъекции» (как правило, hCG или агониста ГнРГ) является наиболее критическим моментом в цикле ЭКО. Эта инъекция запускает заключительный этап созревания яйцеклетки. Пункция фолликулов (OPU) планируется очень точно — через 34–36 часов после инъекции, непосредственно перед тем, как фолликулы должны были бы лопнуть естественным путем.

Это можно сравнить с «сбором урожая»:

• Если сделать инъекцию слишком рано, значительная часть полученных яйцеклеток будет «незрелой» (как недозревшие плоды).
• Если сделать инъекцию слишком поздно, появляется риск «самопроизвольной овуляции», то есть спонтанного разрыва фолликулов и потери всех яйцеклеток (словно плоды опадают на землю).

Сложность заключается в том, что не все фолликулы в одном яичнике созревают одновременно. Один может быть полностью зрелым, в то время как другой немного отстает. Цель состоит в том, чтобы найти «золотую середину», позволяющую получить максимально возможное количество качественных и зрелых яйцеклеток.

При принятии этого решения учитывается несколько критериев:

• Размер ведущих фолликулов (обычно 17–18 мм и более)
• Размер «догоняющей» группы (когда остальные достигают 15–16 мм)
• Уровень E2 (должен соответствовать количеству фолликулов)
• Состояние эндометрия
• Риск преждевременной овуляции (контроль уровня прогестерона)

Как фолликулометрия помогает предотвратить риск OHSS (синдрома овариальной гиперстимуляции)?

Хотя основной целью фолликулометрии является достижение успеха лечения, ее бесспорно важнейшая функция — обеспечение безопасности пациентки. Лечение ЭКО выводит яичники за пределы нормальных физиологических рамок и тем самым несет риск патологического ответа, известного как синдром овариальной гиперстимуляции (OHSS).

OHSS — потенциально серьезное осложнение, характеризующееся значительным увеличением яичников, повышением проницаемости сосудов и выходом жидкости из сосудистого русла с накоплением в брюшной полости и иногда в плевральной полости.

Фолликулометрия (комплекс УЗИ и контроля E2) выполняет роль основного «сигнала раннего предупреждения» для этого состояния.

• Ультразвуковые настораживающие признаки: развитие чрезмерно большого количества фолликулов (обычно > 20–25 суммарно) и быстрое увеличение объема яичников.
• Эндокринные настораживающие признаки: очень высокий или слишком быстро растущий уровень сывороточного E2.

При выявлении риска немедленно вводятся в действие протоколы безопасности:

• Снижение дозировки препаратов
• «Coasting» (приостановка терапии на 1–2 дня)
• Выбор адекватной триггерной схемы (триггер агонистом ГнРГ)
• Стратегия «Freeze-all» («заморозить всё»)

Наиболее эффективными считаются последние две стратегии. У пациенток высокого риска вместо классической инъекции hCG используется «триггер» агонистом ГнРГ. Это практически полностью устраняет риск OHSS. Кроме того, применяется стратегия «Freeze-all»: яйцеклетки получают путем пункции, оплодотворяют, и все качественные эмбрионы замораживаются. После того как организм пациентки восстановится и вернется в стабильное состояние, в следующем цикле выполняется перенос размороженного эмбриона в «спокойную» и безопасную маточную среду. Это современный подход, максимально повышающий безопасность.

Насколько надежны эти измерения яйцеклеток (фолликулометрия)?

Это одна из основных сложностей терапии. Ручные измерения при 2D-УЗИ подвержены влиянию человеческого фактора, известного как «вариабельность оператора». Это означает, что измерения, выполненные двумя разными специалистами или одним и тем же специалистом в разные моменты, могут немного отличаться. Это особенно запутывает ситуацию тогда, когда размеры фолликулов находятся вблизи критических пороговых значений.

Тем не менее технологии развиваются, чтобы нивелировать эту проблему. 3D-УЗИ и автоматизированные системы подсчета фолликулов (например, платформы на основе искусственного интеллекта вроде SonoAVC) весьма эффективны в снижении этой вариабельности. Эти системы захватывают всю «объемную» картину яичника и автоматически идентифицируют, подсчитывают и измеряют фолликулы.

Преимущества автоматизированных систем очевидны:

• Более быстрое измерение
• Меньшее количество ошибок оператора
• Стандартизация (равномерное качество измерений)
• Объемное (3D) измерение (более точное при фолликулах неправильной формы)

Интересно, что, несмотря на доказанную большую точность и эффективность этих технологий, научные исследования пока не показали однозначного увеличения частоты наступления беременности по сравнению с 2D-УЗИ, выполненным опытным специалистом. Причина в том, что, хотя 2D-УЗИ и не идеально по точности, оно является «достаточно хорошим» для принятия критически важных решений, например, по определению времени введения триггерной инъекции.

Почему фолликулометрия у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) отличается?

Пациентки с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ, PCOS) представляют собой особую и значимую задачу при ведении лечения ЭКО. Яичники при СПКЯ, как правило, содержат очень большое количество мелких антральных фолликулов.

Высокий базовый AFC делает таких пациенток крайне чувствительными к стимулирующим препаратам и предрасполагает к очень выраженному ответу.

В этом контексте клиническая роль фолликулометрии у пациенток с СПКЯ отличается от таковой у других групп. У этих пациенток основной целью мониторинга является не стимулирование роста, а осторожное управление и «торможение» потенциально «взрывчатой» реакции. Это можно сравнить с управлением высокоскоростным спортивным автомобилем: необходимо очень деликатно нажимать на педаль газа и всегда держать ногу наготове у педали тормоза.

Основные трудности и задачи при наблюдении за пациентками с СПКЯ:

• Очень высокий риск OHSS
• Чрезвычайно большое количество фолликулов (сложность ручного подсчета)
• Крайняя чувствительность к препаратам
• Иногда наблюдающиеся парадоксальные остановки роста

По этой причине при ведении пациенток с СПКЯ лечение почти всегда начинается с очень низких доз препаратов, наблюдение проводится очень часто, а сочетание «триггера агонистом ГнРГ» и стратегии «Freeze-all» считается стандартным протоколом безопасности для данной группы.

Какова цель фолликулометрического наблюдения у пациенток с низким овариальным резервом (слабый ответ яичников)?

На противоположном полюсе находятся пациентки со «слабым овариальным ответом» (Poor Ovarian Responders — POR). Эта группа обычно включает женщин старшего репродуктивного возраста и/или с низким AFC и низким AMH, которые, несмотря на максимальные дозы препаратов, дают недостаточный ответ (как правило, удается получить 3 или меньше яйцеклеток).

У пациенток с POR роль фолликулометрии сосредоточена на «максимизации» и оценке «бесперспективности» цикла. При уже ограниченном количестве фолликулов цель заключается в том, чтобы максимально раскрыть потенциал каждого из них и одновременно распознать момент, когда вероятность успеха становится настолько низкой, что дальнейшее продолжение цикла теряет смысл. Здесь речь идет не о количестве яйцеклеток, а о качестве немногих реагирующих.

Наблюдение в этой группе пациенток позволяет ответить на три ключевых вопроса:

• Как оптимально стимулировать и выращивать имеющиеся 1–3 фолликула
• Когда следует принять решение о прекращении цикла (точка, в которой продолжение уже нецелесообразно)
• Как управлять асинхронным ростом

В этой сложной группе применение технологий, выходящих за рамки 2D-УЗИ (например, допплеровского УЗИ для оценки кровотока в фолликуле или 3D-объемного измерения), может предоставить дополнительные сведения о потенциальном качестве этих немногих, но очень ценных фолликулов. Эти данные помогают принять непростое решение о продолжении или прекращении цикла.

Часто задаваемые вопросы