Выражение «опасные женские заболевания» сначала может звучать пугающе. Однако этот термин обычно охватывает состояния, которые напрямую угрожают мечте женщины стать матерью, то есть её фертильности, или подвергают риску процесс беременности. Это может быть как угрожающий жизни рак, так и шоколадная киста или миома, затрудняющие наступление беременности. Современная медицина, особенно технологии ЭКО, предоставляет нам невероятные возможности для преодоления этих «опасностей». Теперь даже в самых сложных ситуациях, благодаря правильной диагностике и индивидуальным планам лечения, мы можем не впадать в отчаяние, а сосредоточиться на решении. Понимание влияния этих заболеваний на фертильность и путей, которыми мы преодолеваем эти препятствия, является самым важным первым шагом на этом трудном пути.

Table of Contents

Мне поставили диагноз рак, находится ли под угрозой моя возможность иметь детей в будущем?

Диагноз рак, без сомнения, является одним из самых потрясающих моментов в жизни. В этом процессе приоритетом всегда является как можно более быстрое начало жизненно необходимого лечения. Однако особенно у молодых женщин, которые ещё не завершили формирование семьи, сразу возникает вопрос: «Смогу ли я стать матерью после лечения?» Это совершенно обоснованное беспокойство, потому что химиотерапия, радиотерапия (лучевая терапия) и хирургия, являющиеся самыми сильными средствами, которые мы используем в борьбе с раком, к сожалению, могут повреждать и репродуктивные органы. Именно в этот момент онкология (наука о раке) и репродуктивная медицина объединяются, формируя область «онкофертильности», то есть «рака и сохранения фертильности».

Основная проблема заключается в отрицательном воздействии лечения на овариальный резерв и здоровье матки. Понимание того, как возникают эти эффекты, помогает нам выбрать правильную стратегию сохранения.

Влияние химиотерапии: Химиотерапевтические препараты разработаны для уничтожения быстро делящихся раковых клеток. Однако в нашем организме есть и другие быстро делящиеся клетки, и яйцеклетки в наших яичниках также подвергаются воздействию этих препаратов. Эти препараты напрямую повреждают ценный запас яйцеклеток в яичниках и уменьшают этот запас. Если представить ваш овариальный резерв как «банк яйцеклеток», то химиотерапию можно представить как неконтролируемое «изъятие яйцеклеток» из этого банка. Степень повреждения зависит от типа используемого препарата, его дозы и, самое главное, возраста пациентки во время лечения. У женщин старшего возраста, которые начинают лечение с более низким овариальным резервом, риск ранней менопаузы и постоянного бесплодия после лечения выше. Молодые пациентки, хотя и могут некоторое время сохранять функцию яичников, могут вступить в менопаузу гораздо раньше и потерять значительную часть времени, которое у них есть для рождения ребёнка.

Влияние радиотерапии: Лучевая терапия, применяемая особенно в области таза, оказывает двойное отрицательное воздействие на фертильность. Во-первых, как и химиотерапия, она крайне разрушительна для яйцеклеток в яичниках. Во-вторых, она может нанести матке серьёзный и постоянный вред. Некоторые возможные последствия воздействия радиации на матку:

Уплотнение мышц матки и потеря эластичности
Повреждение сосудов матки и уменьшение кровотока
Истончение внутренней оболочки матки
Повышенный риск выкидыша при будущих беременностях
Опасность преждевременных родов

Это состояние снижает способность матки вынашивать и развивать ребёнка в течение 9 месяцев.

Влияние хирургии: При хирургическом лечении гинекологических видов рака иногда может потребоваться полное удаление обоих яичников (двусторонняя оофорэктомия) или матки (гистерэктомия). Эти ситуации устраняют возможность естественного наступления беременности и её вынашивания.

В этом сложном уравнении время является самым критическим фактором. В то время как онколог, в зависимости от типа и скорости развития рака, не хочет откладывать лечение даже на один день, специалист по репродуктивному здоровью нуждается примерно в двух неделях для самых эффективных методов сохранения фертильности, таких как заморозка яйцеклеток. Именно в этот момент агрессивная и быстро прогрессирующая опухоль может дать нам всего несколько дней. В таких срочных ситуациях на первый план выходят методы, такие как заморозка ткани яичника (OTC), которые не требуют гормональной стимуляции и могут быть применены немедленно. Более медленно прогрессирующий рак на ранней стадии может дать нам ценное время, необходимое для заморозки яйцеклеток или эмбрионов. Поэтому сохранение фертильности — это не вопрос, который следует рассматривать после лечения, а срочный процесс, при котором команды онкологии и репродуктивной медицины должны действовать вместе в момент постановки диагноза и принимать решение в соответствии с медицинским состоянием пациентки и её личными пожеланиями.

Как сохраняется фертильность при раке яичников?

У некоторых молодых пациенток с диагнозом рак яичника на ранней стадии, ограниченный только одним яичником, фертильность-сохраняющая хирургия (FSS) может быть вариантом. При этом подходе раковый яичник удаляется, а матка и другой здоровый яичник остаются на месте. Таким образом женщина анатомически сохраняет потенциал забеременеть в будущем. Однако, несмотря на эту успешную операцию, последующая профилактическая химиотерапия может угрожать здоровью оставшегося единственного яичника и привести к ранней менопаузе.

Поэтому консультация до лечения имеет жизненно важное значение. Пациентки должны быть проинформированы обо всех доступных вариантах сохранения фертильности до начала какого-либо медицинского вмешательства. Если матка сохранена, лечение ЭКО с использованием замороженных яйцеклеток или эмбрионов после лечения является основным путём к материнству. Иногда срочность диагноза рака не позволяет провести примерно двухнедельный процесс стимуляции яичников, необходимый для заморозки яйцеклеток. В таких случаях необходимо честно говорить о вариантах после лечения.

Можно ли сохранить фертильность при раке матки или эндометрия?

Стандартное лечение рака эндометрия — полное удаление матки (гистерэктомия), что приводит к постоянному бесплодию. Однако у тщательно отобранной группы очень молодых пациенток, которые сильно желают иметь ребёнка и у которых заболевание находится на самой ранней стадии (Стадия 1A, Grade 1), может рассматриваться сохраняющее лечение. Важно подчеркнуть, что этот подход не является стандартным лечением и что пациентка должна быть очень подробно проинформирована о его потенциальных рисках.

Доказательства показывают, что сначала хирургическое удаление раковой ткани с помощью гистероскопии, а затем установка гормональной спирали повышают шансы пациенток впоследствии забеременеть и родить. Во время этого сохраняющего лечения пациентки должны находиться под очень строгим наблюдением: каждые 3–6 месяцев необходимо брать образец изнутри матки (биопсия эндометрия), чтобы отслеживать состояние заболевания. Когда документально подтверждается полная регрессия заболевания, пациентке рекомендуется без потери времени пытаться забеременеть. Учитывая имеющиеся проблемы с фертильностью и необходимость достижения беременности до риска рецидива заболевания, ЭКО обычно является самым быстрым и эффективным путём. После завершения процесса рождения ребёнка обычно рекомендуется полное удаление матки и яичников.

Какие методы используются для сохранения фертильности при раке шейки матки?

Для женщин с диагнозом рак шейки матки (цервикса) на ранней стадии существуют хирургические варианты лечения рака с сохранением матки. Эти фертильность-сохраняющие процедуры выбираются в зависимости от распространённости заболевания.

Конизация
LLETZ (петлевое удаление части шейки матки)
Радикальная трахелэктомия

Радикальная трахелэктомия — это сложная операция, применяемая при более продвинутых, но всё ещё считающихся ранними опухолях. При этой процедуре хирург удаляет шейку матки, верхнюю часть влагалища и окружающие поддерживающие ткани, но оставляет саму матку (дно матки) на месте. На оставшуюся часть матки накладывается постоянный шов (серкляж), чтобы поддержать будущую беременность. Хотя эта операция успешно сохраняет способность вынашивать беременность, она повышает риск выкидыша во втором триместре и преждевременных родов. Из-за постоянного шва роды обязательно должны проводиться путём кесарева сечения.

Если в рамках лечения требуется тазовая радиотерапия (лучевая терапия), это представляет прямую угрозу для функции яичников. В этих случаях до начала радиотерапии может быть выполнена процедура, называемая перемещением яичников (овариальная транспозиция или оофоропексия). Это хирургическое перемещение и фиксация яичников выше в брюшной полости, за пределами планируемого поля облучения. Таким образом могут быть сохранены гормональные функции и жизнеспособность находящихся внутри яйцеклеток. После этой процедуры для наступления беременности требуется лечение ЭКО, потому что маточные трубы больше не находятся в нормальном анатомическом положении для захвата яйцеклетки. Яйцеклетки собираются иглой под контролем специального ультразвука, выполняемого через живот.

Почему шоколадная киста (эндометриоз) мешает мне забеременеть?

Эндометриоз, в народе известный как шоколадная киста, — это хроническое воспалительное заболевание, зависящее от гормона эстрогена, характеризующееся наличием ткани эндометрия, выстилающей внутреннюю часть матки, за пределами матки, обычно в яичниках, трубах или других органах брюшной полости. Это одна из ведущих причин бесплодия, и она затрагивает примерно 30-50% женщин, сталкивающихся с этой проблемой. Механизмы, с помощью которых эндометриоз нарушает фертильность, довольно сложны и включают гораздо больше, чем простой механический барьер:

Основные пути, по которым эндометриоз приводит к бесплодию:

Анатомическое нарушение: На поздних стадиях заболевание может вызывать серьёзные спайки и рубцовую ткань в брюшной полости. Эти спайки могут нарушать нормальные взаимоотношения труб и яичников, препятствуя захвату яйцеклетки трубой. Шоколадные кисты (эндометриомы), образующиеся в яичниках, могут повреждать здоровую ткань яичника и отрицательно влиять на развитие яйцеклетки и овуляцию.
Воспалительная среда: Эндометриоз создаёт постоянную воспалительную среду в брюшной полости. В жидкости в этой области в высоких уровнях присутствуют воспалительные клетки и молекулы, которые могут быть ядовитыми (токсичными) для сперматозоида, яйцеклетки и эмбриона:
Гормональные и иммунные проблемы: Заболевание может нарушать гормональный баланс между мозгом и яичниками. Кроме того, оно создаёт состояние устойчивости к гормону прогестерону во внутренней оболочке матки, затрудняя прикрепление эмбриона к матке (имплантацию).
Низкое качество яйцеклеток: Хроническое воспаление и окислительный стресс могут достигать фолликулярной жидкости, в которой развивается яйцеклетка, и снижать качество и потенциал развития яйцеклетки.

Лечение ЭКО является чрезвычайно эффективным методом при бесплодии, связанном с эндометриозом, потому что оно разработано для того, чтобы «обходить», то есть отключать многие из этих патологических препятствий. Например, спайки в трубах больше не являются проблемой, потому что яйцеклетка оплодотворяется в лаборатории, а эмбрион помещается непосредственно в матку. Стратегия «заморозка-разморозка», то есть замораживание всех эмбрионов и их перенос в матку в последующем месяце, в более естественной среде, когда организм очищен от гормональных препаратов, повышает шанс имплантации, уменьшая отрицательное влияние прогестероновой резистентности и воспаления. Современная технология ЭКО преодолела многие препятствия, создаваемые эндометриозом, и сместила клинический фокус с враждебной среды в брюшной полости на получение качественного эмбриона. Поэтому при оптимизированных протоколах показатели живорождения у женщин с эндометриозом теперь довольно близки к показателям женщин, не имеющих этого заболевания.

Что такое аденомиоз и как он влияет на ЭКО?

Аденомиоз — это состояние, характеризующееся врастанием тканей, образующих внутреннюю оболочку матки (эндометриальные железы и строма), в мышечный слой матки (миометрий). Это заболевание, которое раньше было менее известным, сегодня считается важной причиной бесплодия, повторяющихся потерь беременности и неудач ЭКО.

Аденомиоз влияет на фертильность в основном за счёт нарушения среды матки и функции внутренней оболочки матки. Он нарушает нормальную структуру мышечного слоя матки и приводит к аномальным, нерегулярным сокращениям. Эти непроизвольные сокращения могут как затруднить продвижение сперматозоидов к матке, так и помешать эмбриону прочно прикрепиться к матке. Кроме того, локальное воспалительное состояние, которое он создаёт в стенке матки, нарушает структуру генов и белков, необходимых для прикрепления эмбриона, делая внутреннюю среду матки «негостеприимной».

Исследования показывают, что женщины с аденомиозом при лечении ЭКО имеют более низкие показатели беременности, более низкие показатели имплантации и более низкие показатели живорождения по сравнению с женщинами без этого заболевания. В то же время риск выкидыша также значительно выше. Поэтому из-за глубокого отрицательного воздействия аденомиоза на маточную среду перед переносом эмбриона рекомендуется предварительное лечение. Самый эффективный подход — использование инъекций, называемых агонистами GnRH, в течение 2–6 месяцев перед переносом замороженного эмбриона. Это лечение временно вводит организм в состояние, похожее на менопаузу, подавляет очаги аденомиоза, уменьшает воспаление и останавливает аномальные сокращения. Такое лечение «отдыха матки» создаёт гораздо более благоприятную среду для прикрепления эмбриона и значительно повышает шанс беременности.

Что мне делать, если у меня есть миомы и я не могу забеременеть?

Миомы (лейомиомы) — это доброкачественные опухоли гладкой мускулатуры матки и самые часто встречающиеся тазовые опухоли у женщин. Хотя большинство миом не вызывают симптомов, их влияние на фертильность зависит от их количества, размеров и, самое главное, расположения в матке.

Механизмы, с помощью которых миомы препятствуют беременности:

Механическое препятствие: Миомы, растущие в сторону полости матки, могут искажать форму матки и физически препятствовать прикреплению эмбриона или нарушать раннюю беременность.
Проблемы кровотока и сокращений: Крупные миомы в стенке матки могут влиять на нормальные сокращения матки и нарушать кровоток к расположенной над ними слизистой оболочке матки и развивающемуся эмбриону, повышая риск неудачной имплантации или выкидыша.
Воспалительное воздействие: Наличие миом может вызывать хроническое воспаление в матке, затрудняя прикрепление эмбриона.

В контексте бесплодия лечение миом полностью определяется их расположением. Поэтому важно знать типы миом.

Субмукозные миомы: Это миомы, которые возникают из области, ближайшей к внутренней оболочке матки, и растут в сторону полости матки. Достоверно доказано, что они снижают показатели беременности и имплантации, а показатели выкидыша увеличивают. Перед началом лечения ЭКО их удаление закрытой операцией, называемой гистероскопической миомэктомией, является стандартным подходом, и было показано, что оно улучшает репродуктивные результаты.
Интрамуральные миомы: Это миомы, расположенные внутри мышечной стенки матки. Если они достаточно велики, чтобы искажать форму полости матки, они оказывают отрицательное влияние, как субмукозные миомы, и должны быть удалены. Ситуация с теми, которые не искажают полость, более спорная. Однако особенно считается, что миомы размером более 4-5 см снижают фертильность, нарушая кровоток и сокращения, и может рассматриваться их хирургическое удаление.
Субсерозные миомы: Это миомы, растущие на внешней поверхности матки. Поскольку они не оказывают давления на полость матки, считается, что они не имеют значительного влияния на фертильность или результаты ЭКО. Поэтому их хирургическое удаление только с целью повышения фертильности обычно не рекомендуется.

При таких структурных проблемах матки передовые методы визуализации, такие как 3D-УЗИ или МРТ, не только устанавливают диагноз, но и являются критически важными инструментами, определяющими нашу дорожную карту перед ЭКО. Согласно результатам визуализации, пациентка направляется по одному из трёх путей: (1) начать лечение ЭКО напрямую, (2) сначала пройти операцию, затем перейти к лечению ЭКО, или (3) сначала получить гормоноподавляющее лечение, затем перейти к лечению ЭКО.

Могу ли я забеременеть, если мои трубы заблокированы?

Бесплодие, связанное с трубным фактором, составляет примерно 25-35% всех случаев женского бесплодия и охватывает ряд проблем, нарушающих функцию маточных труб или блокирующих их. В этой ситуации лечение ЭКО является не просто вариантом лечения, а окончательным технологическим решением, полностью обходящим повреждённую или нефункционирующую анатомию.

Состоянием, которое чаще всего повреждает трубы, обычно является воспалительное заболевание органов малого таза (PID), вызванное инфекциями, передающимися половым путём. Воспалительный ответ организма на инфекцию приводит к постоянному повреждению труб. Это повреждение приводит к полному закрытию трубы и, что ещё важнее, к исчезновению нежных, похожих на волоски структур (ресничек), которые захватывают яйцеклетку и переносят её в матку. Одним из самых серьёзных последствий PID является образование гидросальпинкса. При этом состоянии конец трубы закрывается, а её внутренняя часть заполняется стерильной воспалительной жидкостью и расширяется.

Для женщин с заблокированными или повреждёнными трубами лечение ЭКО является основой лечения. Потому что все этапы, которые обычно происходят в трубах, такие как захват яйцеклетки, её оплодотворение сперматозоидом и путь эмбриона к матке, выполняются в лабораторной среде. Полученный эмбрион помещается непосредственно в матку, полностью обходя заблокированные трубы.

Однако наличие гидросальпинкса является серьёзным препятствием для успеха ЭКО. Доказано, что эта жидкость, накапливающаяся внутри трубы, ядовита для эмбриона (эмбриотоксична) и, просачиваясь обратно в матку, препятствует прикреплению эмбриона. Эта жидкость также может механически «вымыть» перенесённый эмбрион из матки. Поэтому при наличии гидросальпинкса, видимого на УЗИ, хирургическое решение этой проблемы до переноса эмбриона является определённым стандартом. Предпочтительная процедура — полное удаление повреждённой трубы лапароскопической (закрытой) операцией (сальпингэктомия). Это жизненно важный первый шаг, который необходимо сделать, чтобы технологически развитое лечение ЭКО могло быть успешным.

Является ли ЭКО решением, если я не могу забеременеть из-за синдрома поликистозных яичников (PCOS)?

Синдром поликистозных яичников (PCOS) является самой частой причиной нарушений овуляции и представляет собой сложную гормональную проблему. Основные особенности этого синдрома:

Нерегулярная овуляция или её отсутствие
Повышенный уровень мужских гормонов (андрогенов) в крови или связанные с этим признаки (оволосение, акне)
Наличие большого количества маленьких яйцевых мешочков (фолликулов) на УЗИ

Женщины с PCOS составляют особую группу в лечении ЭКО. Поскольку в их яичниках имеется большое количество фолликулов, у них очень высокий риск чрезмерного ответа яичников на гормональные препараты, стимулирующие яичники, и развития опасного состояния, называемого синдромом гиперстимуляции яичников (OHSS). OHSS — это осложнение, вызванное лечением, которое может привести к серьёзным проблемам, таким как скопление жидкости в животе, одышка и образование тромбов.

Поэтому использование специальных протоколов, ориентированных на безопасность, у пациенток с PCOS — это не предпочтение, а необходимость. Сегодня стандартный подход, который почти полностью устраняет этот риск, — это протокол антагониста GnRH вместе с методом триггера агонистом (например, Lupron). В этом протоколе последняя инъекция, используемая для созревания яйцеклеток («укол для овуляции»), выполняется с помощью агониста GnRH вместо стандартного hCG. Этот препарат вызывает кратковременное и физиологическое повышение собственного гормона LH в организме. Это повышение достаточно для созревания яйцеклеток, но поскольку его эффект очень быстро проходит, оно не запускает цепную реакцию, вызывающую OHSS. Этот подход обычно сочетается со стратегией «заморозка-разморозка», что делает лечение ЭКО у пациенток с PCOS чрезвычайно безопасным и успешным. Поскольку эти пациентки обычно производят большое количество яйцеклеток, при лечении правильными протоколами показатели живорождения довольно высоки.

Какова может быть причина моих повторяющихся выкидышей и может ли ЭКО помочь?

Состояние, при котором две или более беременности заканчиваются выкидышем, определяется как повторяющаяся потеря беременности (RPL). Для пар это чрезвычайно изматывающий процесс. Хотя с помощью стандартных тестов можно выявить некоторые причины, примерно в половине случаев явная причина не обнаруживается. Именно в значительной части этих «необъяснимых» случаев основной причиной являются генетические аномалии эмбрионов.

Человеческое размножение по своей природе является неэффективным процессом, и причиной более чем половины выкидышей в первые три месяца является неправильное количество хромосом у эмбриона (анеуплоидия). Хотя обычно это случайная ошибка, у некоторых пар есть склонность постоянно производить генетически аномальные эмбрионы. Особенно пожилой возраст женщины является самым важным фактором риска этого состояния.

У небольшой части пар, переживающих повторяющиеся выкидыши (2-5%), у одного из родителей обнаруживается хромосомная перестройка, называемая сбалансированной транслокацией. Носитель здоров, потому что количество генетического материала правильное, изменено только его место. Однако во время производства сперматозоидов или яйцеклеток у них высокая вероятность образования репродуктивных клеток с несбалансированными наборами хромосом. Эмбрионы, образующиеся с такими клетками, неизбежно заканчиваются выкидышем.

Лечение ЭКО, объединённое с преимплантационной генетической диагностикой (PGT), предлагает как диагностический, так и лечебный инструмент для генетических причин повторяющихся выкидышей. Эта технология позволяет генетически анализировать эмбрионы до их переноса в матку.

PGT-A (преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидию) проверяет, является ли количество хромосом в эмбрионах правильным (46,XX или 46,XY). Для пар с необъяснимыми повторяющимися выкидышами, у которых предполагается, что основной причиной является постоянное производство аномальных эмбрионов, PGT-A меняет правила игры. Обеспечивая перенос только генетически нормальных (эуплоидных) эмбрионов, он резко снижает частоту выкидышей и значительно повышает показатель живорождения на перенос. PGT-A больше не позиционируется как последняя мера для этого сложного состояния, а как основанное на доказательствах первичное вмешательство, напрямую нацеленное на наиболее вероятную причину. Этот метод, отвечая на вопрос «почему у меня постоянно случаются выкидыши?», одновременно предлагает самый надёжный путь к здоровой беременности.