ТТГ

Анализ ТТГ оценивает функцию щитовидной железы путем измерения уровня тиреотропного гормона, который регулирует продукцию гормонов щитовидной железы. Отклонения показателей указывают на вероятность гипотиреоза или гипертиреоза и помогают правильно направить диагностический процесс.

Анализ уровня ТТГ вместе со значениями свободных Т3 и Т4 играет важную роль в определении степени выраженности заболеваний щитовидной железы. Наблюдение за изменениями гормонального баланса способствует клинической оценке скорости обмена веществ и энергетического баланса.

Скрининг ТТГ применяется, в частности, для раннего выявления нарушений функции щитовидной железы во время беременности. Регулярное наблюдение за будущими матерями позволяет своевременно управлять гормональными нарушениями, которые могут повлиять на развитие плода, тем самым повышая качество пренатального ухода.

Повторные измерения ТТГ помогают при корректировке дозы препаратов у пациентов, получающих лечение заболеваний щитовидной железы. Регулярный контроль облегчает оценку терапевтического ответа и поддерживает клинический процесс принятия решений, направленный на сохранение долгосрочного здоровья щитовидной железы.

Что такое ТТГ?

ТТГ (тиреотропный гормон) — это гормон, который вырабатывается гипофизом и стимулирует щитовидную железу к выработке гормонов. Этот гормон, регулирующий работу щитовидной железы, играет критическую роль в поддержании баланса обмена веществ в организме. Уровни ТТГ используются для диагностики нарушений щитовидной железы, таких как гипотиреоз (сниженная функция) и гипертиреоз (повышенная функция). Оценка проводится путем измерения ТТГ в крови.

Как гормоны щитовидной железы влияют на фертильность?

Гормоны щитовидной железы влияют на каждую клетку организма, но в отношении репродуктивной системы они оказывают как опосредованное, так и прямое действие:

Наиболее известный опосредованный эффект наблюдается при гипотиреозе (вялой работе щитовидной железы). Когда количество гормонов щитовидной железы в организме снижается, мозг, пытаясь это компенсировать, сильнее стимулирует гипофиз. Эта стимуляция усиливает не только выработку ТТГ, но и продукцию «пролактина», то есть гормона, отвечающего за лактацию. Когда уровень пролактина, который в норме должен быть высоким только в период кормления грудью, повышается из-за гипотиреоза (гиперпролактинемия), нарушается ритм основных репродуктивных гормонов (ФСГ и ЛГ), выделяемых мозгом для стимуляции яичников. Это приводит к нерегулярной овуляции или полному прекращению овуляции и, как следствие, к бесплодию.

В последние годы было также показано, что существуют и прямые эффекты. Исследования выявили наличие специальных рецепторов, распознающих ТТГ и гормоны щитовидной железы, как в клетках яичников, так и в слизистой оболочке матки (эндометрии). Это означает, что ТТГ может напрямую влиять как на качество яйцеклеток, так и на способность эндометрия принять эмбрион.

Почему «нормальное» значение ТТГ различается у разных людей?

Это самая запутанная часть. В результатах лабораторных анализов «нормальный» диапазон обычно указан как 0,5–4,5 мМЕ/л (mIU/L) (или похожее значение). Но этот «нормальный» диапазон очень широк и включает, например, 70-летнего человека, который не пытается забеременеть.

В репродуктивной медицине мы не можем использовать эти диапазоны в неизменном виде, потому что клиническая ситуация иная. Нормальность значения ТТГ зависит от множества факторов.

К таким факторам относятся:

• Возраст
• Используемый лабораторный метод
• Время суток
• И самое важное: наличие или отсутствие беременности

Почему при планировании беременности целевым уровнем ТТГ считается 2,5 мМЕ/л?

У этого целевого значения 2,5 есть две основные причины. Во-первых, крупные популяционные исследования показали, что средний уровень ТТГ у здоровых молодых женщин без проблем со щитовидной железой составляет примерно 1,5, и у большинства из них значение ниже 2,5. Это привело к предположению, что верхняя граница нормы 4,5, используемая в лабораториях, может быть искусственно завышена, поскольку неосознанно включает в себя людей с «скрытой» недостаточностью щитовидной железы.

Вторая и более важная причина связана с попыткой «смоделировать» состояние беременности. При нормально протекающей беременности гормон беременности (ХГЧ), вырабатываемый плодом, по своей структуре очень похож на ТТГ. Этот ХГЧ стимулирует щитовидную железу подобно ТТГ, вынуждая ее вырабатывать больше гормонов щитовидной железы. Повышение уровня этих гормонов в крови посылает гипофизу сигнал: «Нет необходимости вырабатывать ТТГ», и уровень ТТГ естественным образом подавляется.

Поэтому в первом триместре здоровой беременности ожидается, что ТТГ будет ниже 2,5. Поскольку при лечении ЭКО наша цель — сделать организм максимально готовым к беременности, мы стремимся изначально привести уровень ТТГ к этому «идеальному для беременности» диапазону, то есть ниже 2,5 мМЕ/л.

Но является ли этот порог 2,5 универсальным магическим значением для всех? Действительно ли есть польза от медикаментозного снижения ТТГ, например, с 3,0 до 2,0? Это один из самых спорных вопросов в медицине.

Как тяжелые нарушения функции щитовидной железы (гипертиреоз и гипотиреоз) влияют на лечение ЭКО?

Хотя незначительное повышение ТТГ остается предметом дискуссий, в отношении «явных» (overt), полностью сформировавшихся заболеваний щитовидной железы спора нет: эти состояния должны быть обязательно скорректированы до начала лечения ЭКО.

Явный гипотиреоз (ТТГ высокий, Т_4 низкий):

Выраженно сниженная функция щитовидной железы крайне неблагоприятна для фертильности. Она не только нарушает овуляцию, но и в случае наступления беременности сопряжена с серьезными рисками.

Риски нелеченого явного гипотиреоза:

• Выкидыш
• Преждевременные роды
• Преэклампсия (гестационная гипертензия/«токсикоз беременных»)
• Задержка умственного и нервно-психического развития плода

Поэтому при постановке диагноза необходимо начать лечение препаратами гормонов щитовидной железы. После того как уровни ТТГ и Т_4 полностью нормализуются и остаются стабильными в течение как минимум 4–6 недель, можно безопасно приступать к лечению ЭКО.

Явный гипертиреоз (ТТГ низкий, Т_4 высокий):

Чрезмерная активность щитовидной железы (так называемый «токсический зоб») также опасна. Она нарушает как регулярность менструального цикла, так и овуляцию.

Риски нелеченого явного гипертиреоза:

• Выкидыш
• Преждевременные роды
• Задержка внутриутробного развития плода
• «Тиреоидный шторм» у матери (жизненно опасный метаболический криз)

Это состояние также должно быть взято под контроль (как правило, с помощью тиреостатиков). Лишь после стабилизации функции щитовидной железы следует планировать лечение ЭКО.

Что такое «субклинический гипотиреоз» (скрытая недостаточность щитовидной железы) и почему он настолько спорен при ЭКО?

В клинической практике наиболее часто встречающимся и одновременно наиболее запутанным состоянием является «субклинический гипотиреоз» (SCH).

Это лабораторный диагноз:

• ТТГ: повышен (обычно выше 4,5, но ниже 10)
• Т_4 (основной гормон): в норме

Проще говоря, это «ранняя стадия» недостаточности щитовидной железы. Щитовидная железа все еще может вырабатывать достаточное количество гормонов, но делает это только благодаря тому, что гипофиз «кричит громче», повышая уровень ТТГ. Щитовидная железа «утомлена», но еще не «исчерпана».

Такое состояние отмечается примерно у 4–8 % женщин репродуктивного возраста, и его влияние на фертильность и результаты ЭКО — одна из самых спорных тем в научной литературе.

Приводит ли высокий, но еще нормальный ТТГ (между 2,5 и 4,5) к ухудшению качества яйцеклеток или эмбрионов?

Данные о влиянии ТТГ на самые ранние этапы процесса ЭКО — развитие яйцеклеток и эмбрионов — неоднозначны. Некоторые исследования предполагают, что по мере повышения ТТГ качество яйцеклеток или частота оплодотворения может снижаться.

Однако эти результаты не являются единообразными. Множество крупномасштабных исследований не выявили значимой связи между уровнем ТТГ и количеством полученных яйцеклеток, частотой оплодотворения или качеством эмбрионов при ЭКО.

Вероятно, эта путаница обусловлена тем, что оценка только ТТГ в отрыве от других параметров является ошибочной. Из общей картины отсутствует гораздо более важный элемент.

Снижает ли повышенный ТТГ шансы на беременность при ЭКО?

Основная клиническая дискуссия касается влияния ТТГ на конечные результаты лечения ЭКО (наступление беременности, выкидыш, живорождение). И по этому вопросу литература разделена на два лагеря.

Некоторые исследования сообщают, что у женщин с TSH > 2.5 mIU/L, особенно когда ТТГ превышает 4,0, наблюдается снижение частоты наступления беременности и повышение риска выкидыша. Такие данные исторически поддерживали стремление снижать ТТГ ниже 2,5 у всех пациенток, проходящих ЭКО.

Однако более новые, крупные и методологически качественные исследования бросают вызов этой парадигме. Обобщение данных, включающих тысячи женщин, показало, что у женщин с отрицательными антителами к щитовидной железе нет значимой разницы в частоте клинических беременностей или живорождений между теми, у кого ТТГ < 2.5, и теми, у кого ТТГ находится в диапазоне 2.5–4.5.

Это принципиальный вывод. Он говорит нам о том, что, возможно, истинной проблемой является не сам уровень ТТГ, а лежащее в его основе «иммунологическое» нарушение, приводящее к его повышению.

Фактор, более важный, чем ТТГ: что такое антитела к щитовидной железе (TPOAb и TgAb)?

При оценке успеха ЭКО мы все чаще уделяем внимание не столько самому уровню ТТГ, сколько состоянию, называемому «аутоиммунитет щитовидной железы» (TAI). TAI — это ситуация, при которой иммунная система по ошибке атакует собственную щитовидную железу, то есть происходит своеобразный «дружественный огонь».

Эта атака осуществляется посредством антител, которые можно измерить в крови. Два наиболее важных антитела:

• TPOAb (анти-TPO): атакуют ключевой фермент, участвующий в синтезе гормонов щитовидной железы (тиреоидную пероксидазу).
• TgAb (анти-тиреоглобулин): атакуют тиреоглобулин — белок, являющийся предшественником гормонов щитовидной железы.

Наличие этих антител является характерным признаком аутоиммунного заболевания щитовидной железы, известного как тиреоидит Хашимото.

Почему эти антитела к щитовидной железе чаще встречаются у женщин с нарушением фертильности?

В то время как TAI встречается примерно у 10 % женщин в общей популяции, у женщин с бесплодием эта доля может достигать 19 %. Эта связь особенно выражена у женщин с «необъяснимым бесплодием», «синдромом поликистозных яичников (СПКЯ)» и «преждевременной недостаточностью яичников (POI)». Это позволяет предположить, что у бесплодия и аутоиммунитета могут быть общие лежащие в основе механизмы.

Как эти антитела к щитовидной железе могут препятствовать наступлению беременности, даже если уровень ТТГ нормальный?

Это ключевой момент. У женщины уровень ТТГ может быть 2,0 (то есть идеальным), но если у нее положительные антитела TPOAb, это все равно может негативно сказаться на фертильности. Такое состояние называется «эутиреоидный TAI» (нормальная функция щитовидной железы при наличии аутоиммунитета).

Даже при нормальном ТТГ эти антитела могут причинять вред несколькими путями:

• Они могут напрямую повреждать яичники.
• Могут ухудшать качество яйцеклеток.
• Могут вызывать общее нарушение баланса иммунной системы.
• Это нарушение может затруднить способность матки принять эмбрион.
• Могут приводить к формированию «сниженного тиреоидного резерва».

Теория «сниженного тиреоидного резерва» имеет большое значение. Щитовидную железу женщины с TAI можно сравнить с «раненым солдатом». В нормальных условиях (при нормальном ТТГ) она еще способна выполнять свою функцию, но при повышенной нагрузке или стрессе быстро становится недостаточной.

Во время стимуляции яичников при ЭКО, когда используются высокие дозы эстрогенов, а также в период самой беременности, потребность в гормонах щитовидной железы значительно возрастает. У женщины со сниженным тиреоидным резервом из-за TAI этот повышенный спрос может не удовлетворяться. В результате как раз в критический период имплантации эмбриона или раннего развития плода ее уровень ТТГ может быстро повышаться, и она может перейти в состояние скрытого гипотиреоза.

Являются ли антитела к щитовидной железе более важным фактором для успеха ЭКО, чем сам ТТГ?

Данные все больше указывают именно в этом направлении. Независимо от уровня ТТГ наличие аутоантител к щитовидной железе может быть более сильным и надежным маркером неблагоприятных репродуктивных исходов.

Это имеет фундаментальное значение для клинической практики. Две женщины с одинаковым нормальным уровнем ТТГ (например, 2,0 мМЕ/л) могут иметь совершенно разные репродуктивные прогнозы:

• Женщина с отрицательными TPOAb: с точки зрения состояния щитовидной железы может считаться пациенткой с низким риском.
• Женщина с положительными TPOAb: несмотря на нормальный ТТГ, несет самостоятельный риск выкидыша и возможной неудачи ЭКО из-за иммуноопосредованных механизмов.

Поэтому женщина с ТТГ 2,0 и положительными антителами может рассматриваться как более рискованная, чем женщина с ТТГ 3,5 и отрицательными антителами.

Почему тест на антитела к щитовидной железе (TPOAb) так же важен, как и анализ ТТГ?

Потому что тест на TPOAb выполняет роль своеобразного «переводчика» при интерпретации уровня ТТГ. Клиническое значение конкретного значения ТТГ полностью меняется в зависимости от того, является TPOAb положительным или отрицательным.

Именно поэтому так важно, чтобы в рамках первичного обследования при бесплодии наряду с измерением ТТГ рутинно проводился и тест на TPOAb. Выявление TAI (наличия антител) позволяет более точно стратифицировать риск и давать пациентке более обоснованные рекомендации.

Как принимается решение о лечении с учетом ТТГ и статуса антител?

Теперь мы можем сложить все части воедино. Решение о лечении основывается на двух показателях (ТТГ и TPOAb). Пациенток можно разделить на четыре основные группы риска.

• Группа 1: Низкий риск
• Группа 2: Высокий риск
• Группа 3: Средний/неопределенный риск
• Группа 4: Особая группа риска (нормальный ТТГ, положительные антитела)

Подход в каждой из этих групп следующий:

• Группа 1 (низкий риск): TSH < 2.5 mIU/L И TPOAb отрицательные

Это идеальный сценарий. Функция щитовидной железы оптимальна и нет подлежащего аутоиммунного нарушения. Специальная терапия щитовидной железы или особое наблюдение не требуются.

• Группа 2 (высокий риск): TSH > 4.5 mIU/L (независимо от статуса TPOAb)

В эту группу входят пациентки с «субклиническим» (ТТГ 4,5–10) или «явным» (ТТГ > 10 или низкий Т_4) гипотиреозом. Здесь данные однозначны: необходимо лечение. Назначается терапия левотироксином (LT4) с целью снизить ТТГ ниже 2,5 мМЕ/л и стабилизировать его на этом уровне до начала лечения ЭКО.

• Группа 3 (средний/неопределенный риск): ТТГ между 2,5–4,5 мМЕ/л

Это наиболее спорная «серая зона». Решение в этой группе полностью зависит от статуса TPOAb.

Подгруппа 3a (в этом диапазоне и TPOAb ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ): В этой подгруппе существует выраженная тенденция к началу лечения. У этих пациенток высок риск того, что под воздействием стресса лечения ЭКО или беременности они перейдут в выраженный гипотиреоз (Группа 2). Хотя доказательства не являются абсолютно убедительными, в профилактических целях разумной стратегией является назначение низкой дозы LT4 и снижение ТТГ ниже 2,5.

Подгруппа 3b (в этом диапазоне и TPOAb ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ): Это наиболее спорная подгруппа. Доказательства пользы терапии здесь слабы и противоречивы. Существует риск «перелечивания». Решение должно быть индивидуализированным. Если у пациентки имеются дополнительные факторы риска, такие как «необъяснимое бесплодие» или «повторные выкидыши», лечение можно рассмотреть. Однако рутинное назначение препаратов женщине с ТТГ 3,0 и отрицательными антителами не рекомендуется.

• Группа 4 (особая группа риска): TSH < 2.5 mIU/L (нормальный) НО TPOAb ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ

Эта группа лучше всего иллюстрирует современный подход к терапии. Поскольку их ТТГ нормальный, эти пациентки выглядят «здоровыми», но из-за наличия антител фактически относятся к «высокому риску».

Нет убедительных данных о том, что рутинное назначение LT4 таким пациенткам увеличивает частоту живорождений. Проблема здесь не в гормональном (ТТГ), а в иммунологическом (антитела) компоненте. Назначение дополнительного гормона не останавливает атаку иммунной системы.

Основной стратегией в этой группе должно быть «предупреждение, а не избыточное лечение». Поскольку у таких пациенток высок риск развития гипотиреоза во время беременности («теория раненого солдата»), необходимо очень тщательное наблюдение. Уровень ТТГ следует проверять непосредственно перед циклом ЭКО и сразу после подтверждения беременности; как только наблюдается малейшее повышение выше 2,5, нужно немедленно начинать терапию.

Как подбирается и контролируется терапия гормонами щитовидной железы?

При начале лечения LT4 требуется системный подход, чтобы достичь терапевтической цели (TSH < 2.5 mIU/L) до начала цикла ЭКО.

Обычно выбирают низкую начальную дозу, например 25–50 мкг/сутки. После начала или корректировки дозы LT4 необходимо подождать 4–6 недель, чтобы уровни гормонов в крови стабилизировались, и затем снова проверить ТТГ.

Очень важно, чтобы пациентка находилась на стабильной дозе LT4 и в целевом диапазоне ТТГ как минимум за четыре недели до начала стимуляции яичников (медикаментозного этапа протокола ЭКО).

Почему при наступлении беременности после ЭКО дозу гормонов щитовидной железы необходимо увеличить?

Это практический момент, имеющий жизненно важное значение. У женщины, которая уже до беременности принимала левотироксин (LT4), — независимо от того, наступила ли беременность в результате ЭКО или естественным путем, — с наступлением беременности нагрузка на щитовидную железу немедленно возрастает. Развитие плода, особенно развитие головного мозга в первом триместре, полностью зависит от гормонов щитовидной железы матери.

Чтобы удовлетворить эту возросшую потребность, женщины со сниженным тиреоидным резервом из-за TAI или гипотиреоза должны увеличить дозу принимаемого препарата.

Что необходимо сделать в начале беременности (только для женщин, которые уже принимают LT4):

• Как только домашний тест на беременность становится положительным
• Не дожидаясь приема у врача или новых лабораторных результатов
• Следует немедленно увеличить суточную дозу препарата примерно на 25–30 %
• (Практичный способ: два дня в неделю, например понедельник и четверг, принимать двойную обычную дозу)
• После этой корректировки необходимо немедленно уведомить лечащего врача или клинику

Такая проактивная коррекция дозы предотвращает опасное повышение ТТГ в наиболее критические первые недели беременности. После изменения дозы в первой половине беременности уровень ТТГ следует контролировать примерно каждые четыре недели.

Каково основное послание в отношении управления ТТГ и функцией щитовидной железы?

Роль ТТГ в лечении ЭКО сложна, но подход к ведению можно упростить. Главная идея — не «лечить цифру» на лабораторном бланке (значение ТТГ) изолированно. Лечить нужно пациентку, клиническая ситуация которой определяется сочетанием уровня ТТГ и статуса антител TPOAb.

Женщина с ТТГ 3,0 и отрицательными антителами может иметь гораздо более низкий риск, чем женщина с ТТГ 2,0 и положительными антителами (тиреоидит Хашимото).

Правильный подход — избегать ненужного лечения (избыточной медикализации), но при этом сохранять настороженность и действовать проактивно в отношении пациенток высокого риска (особенно TPOAb-положительных), начиная с момента наступления беременности. Эта сбалансированная и индивидуализированная стратегия обеспечивает наиболее безопасный путь к успеху ЭКО, минимизируя проблемы, связанные с щитовидной железой.

Часто задаваемые вопросы