Гистеросальпингография

Гистеросальпингография — это рентгенологическое исследование, позволяющее визуализировать матку и маточные трубы. Во время процедуры с использованием контрастного вещества оценивается структурное состояние органов репродуктивной системы и детально выявляются такие проблемы, как непроходимость.

Это исследование, выполняемое с целью оценки проходимости труб, предоставляет критически важную информацию в диагностике бесплодия за счёт демонстрации скорости прохождения и распределения контрастного вещества. На этом этапе структурные аномалии чётко определяются.

Оценка ГСГ, направленная на выявление внутриматочной патологии, обладает высокой диагностической ценностью в обнаружении таких образований, как полипы, миомы или спайки. Благодаря этому планирование лечения может быть проведено более точно.

Этот подход, объясняющий необходимость клинического наблюдения после процедуры, предоставляет ясную информацию об управлении возможными лёгкими спазмами и временным дискомфортом. Он помогает пациентке адаптироваться к последующим этапам диагностики и лечения.

Что такое гистеросальпингография?

Гистеросальпингография (ГСГ) — это рентгенологический метод визуализации с использованием контрастного вещества, применяемый для оценки строения и проходимости матки (матки) и маточных труб (фаллопиевых труб). Чаще всего он используется при обследовании по поводу бесплодия. Во время процедуры через шейку матки вводится специальная жидкость, благодаря которой можно чётко увидеть, проходимы ли трубы, а также оценить внутриматочные структуры. Процедура, как правило, безболезненна или сопровождается лишь лёгкими спазмами и занимает короткое время.

Почему назначают «рентген матки» (ГСГ)?

ГСГ — это диагностический метод, разработанный для ответа на два ключевых вопроса: во-первых, проходимы ли маточные трубы — место, где сперматозоид встречается с яйцеклеткой и где оплодотворённый эмбрион начинает свой путь к матке? Во-вторых, нормальна ли форма полости матки, в которой эмбрион должен имплантироваться и развиваться, и нет ли в ней занимающих пространство образований (полип, миома и т. п.) или спаек?

Значительная часть женского бесплодия обусловлена непроходимостью или повреждением труб. Аналогично, структурные нарушения в матке могут препятствовать имплантации эмбриона или приводить к выкидышам. ГСГ позволяет получить очень ценную информацию об этих двух жизненно важных областях в рамках одной процедуры. Поэтому при обращении пары с проблемой бесплодия ГСГ обычно входит в число первых базовых исследований. Нормальный результат ГСГ даёт серьёзное основание считать, что трубы проходимы, а патологические находки непосредственно указывают на источник проблемы и позволяют спланировать лечение.

Когда «рентген матки» (ГСГ) необходим при оценке бесплодия?

Решение о проведении ГСГ принимается с учётом конкретной ситуации пары, однако существуют и типичные сценарии:

Основное показание — оценка бесплодия: у женщин младше 35 лет при отсутствии беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения, а у женщин 35 лет и старше — после 6 месяцев, начинают обследование по поводу бесплодия. В рамках этой стандартной оценки назначается ГСГ для визуализации анатомического состояния матки и труб.

Повторные потери беременности (привычные выкидыши): при двух и более беременностях, закончившихся выкидышем, необходимо искать причину. Структурные проблемы матки (врождённые аномалии, полипы, миомы или спайки) могут быть причиной этих потерь. ГСГ часто используется для скрининга подобных нарушений.

Контроль после перевязки труб (стерилизации): у женщин, которым была выполнена перевязка труб как постоянный метод контрацепции, может потребоваться проведение ГСГ (особенно при гистероскопическом методе) примерно через три месяца после процедуры, чтобы подтвердить, что вмешательство прошло успешно и трубы полностью перекрыты.

Есть ли проблемы, которые «рентген матки» (ГСГ) не может показать или диагностировать?

Да, это очень важный момент. Следует помнить, что ГСГ по сути показывает внутреннюю поверхность полости матки и просвет маточных труб. Поэтому нарушения, расположенные вне этих структур, не могут быть диагностированы.

Некоторые состояния, которые не могут быть полноценно диагностированы или оценены с помощью ГСГ:

• Эндометриоз («шоколадные кисты»)
• Состояние яичников или наличие кист яичников
• Миомы, расположенные в толще мышечной стенки матки (интрамуральные) или на её наружной поверхности (субсерозные), которые не деформируют полость
• Спайки вокруг труб (перитубарные спайки)

С помощью ГСГ можно лишь заподозрить наличие спаек вокруг труб. Например, контраст может проходить через трубу, но не распространяться свободно, а собираться в определённой области (как «озерцо»); это может указывать на спайки на конце трубы или в её окружении. Окончательный диагноз таких состояний может быть установлен только при лапароскопии (операция с небольшими разрезами) при прямом осмотре брюшной полости.

Кому не следует проводить «рентген матки» (ГСГ)?

Чтобы ГСГ была безопасной и полезной процедурой, крайне важен правильный отбор пациенток. В некоторых ситуациях это исследование категорически противопоказано.

Абсолютные противопоказания:

• Беременность или подозрение на текущую беременность
• Активная или подозреваемая инфекция органов малого таза (воспалительные заболевания органов малого таза — PID)
• Выраженное, активное маточное кровотечение, препятствующее проведению исследования

Также следует соблюдать осторожность у пациенток с известной тяжёлой аллергией на йодсодержащее контрастное вещество или морепродукты. В таких случаях более безопасной альтернативой могут служить ультразвуковые методы с использованием не содержащих йод жидкостей (например, сонография с инфузией физиологического раствора). У пациенток с тяжёлыми заболеваниями щитовидной железы (например, болезнь Грейвса) также необходима осторожность, поскольку нагрузка йодом может быть проблематичной.

Когда оптимально проводить «рентген матки» (ГСГ)?

Время проведения процедуры имеет критическое значение как для безопасности, так и для качества изображения. ГСГ следует проводить после полного прекращения менструального кровотечения, но до овуляции, то есть в ранней–средней фолликулярной фазе.

Это обычно соответствует 5–12-му дню цикла. Такой выбор времени преследует две основные цели:

Убедиться, что пациентка не беременна (во избежание повреждения ранней беременности рентгеновским излучением или самой процедурой).

Провести исследование в период, когда слизистая оболочка матки (эндометрий) наиболее тонкая. Благодаря этому полость матки видна гораздо чётче и утолщённый эндометрий не будет ошибочно принят за полип или миому.

Какая подготовка необходима перед «рентгеном матки» (ГСГ)?

Подготовка к ГСГ относительно проста, но важна.

• Тест на беременность: непосредственно перед процедурой обязательно проводится тест на беременность по моче, чтобы однозначно исключить её наличие.
• Воздержание от половой жизни: для повышения безопасности в целом рекомендуется воздерживаться от половых контактов с начала менструации до завершения ГСГ.
• Обезболивание: введение контраста во время ГСГ может вызвать спастические боли, похожие на менструальные. Чтобы уменьшить эти спазмы, часто рекомендуют принять нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), например, ибупрофен, за 30–60 минут до процедуры. Это стандартная, низкорисковая практика.

Нужно ли принимать антибиотики перед «рентгеном матки» (ГСГ)?

Рутинное назначение антибиотиков всем пациенткам перед ГСГ не рекомендуется. В целом риск развития инфекции после процедуры очень низкий (около 1,4–3,4 %).

Антибиотикопрофилактика (профилактический приём антибиотиков) обычно резервируется для отдельных ситуаций с более высоким риском инфекции:

• Пациентки с анамнезом воспалительных заболеваний органов малого таза (PID)
• Пациентки, у которых во время исследования выявляется «гидросальпинкс» (скопление жидкости в трубе)

Если в ходе процедуры видно, что трубы расширены и закупорены (гидросальпинкс), это может указывать на существующую хроническую инфекцию, и в таком случае может быть назначен антибиотик для профилактики постпроцедурной инфекции.

Как пошагово проводится «рентген матки» (ГСГ)?

Процедура ГСГ обычно выполняется амбулаторно в отделениях лучевой диагностики или в гинекологических клиниках, а активная часть исследования занимает около 5–10 минут.

• Положение пациентки: пациентка размещается на рентгеновском (флюороскопическом) столе в положении для гинекологического осмотра.
• Введение зеркала и обработка: для визуализации шейки матки во влагалище вводится гинекологическое зеркало. Шейка матки тщательно обрабатывается антисептическим раствором (например, бетадином), чтобы предотвратить попадание бактерий в матку.
• Установка катетера: для доступа к полости матки через шейку вводится тонкий специальный катетер (трубка). На конце катетера, как правило, имеется небольшой баллон, который раздувают, чтобы герметизировать шейку матки и предотвратить обратное вытекание контраста.
• Введение контрастного вещества: через катетер медленно и контролируемо вводится йодсодержащее контрастное вещество в полость матки. Нормально, если во время введения пациентка ощущает спазмы.
• Визуализация: во время введения контраста его движение наблюдают в режиме реального времени с помощью флюороскопии и выполняют серию снимков. На этих изображениях оцениваются:
• • заполнение матки контрастным веществом,
  • форма полости матки,
  • прохождение жидкости через трубы,

и, наконец, вытекание жидкости из дистальных отделов труб в брюшную полость (так называемый «spill» — свободный выброс).

Важные технические замечания: во время процедуры необходимо тщательно следить за тем, чтобы в матку не попали пузырьки воздуха. Воздух на рентгеновском снимке также выглядит как «дефект наполнения» и может быть ошибочно принят за полип.

Кроме того, боль во время исследования или манипуляция с шейкой матки могут вызвать временный спазм в углах матки, где трубы впадают в полость — это называется «корнуальный спазм». Такой спазм может привести к тому, что реально проходимая труба будет выглядеть на снимке как закупоренная. Это относится к числу «ложноположительных» результатов ГСГ, и опытный врач всегда учитывает такую возможность.

Что меня ждёт после «рентгена матки» (ГСГ)?

Большинство женщин могут вернуться к обычной повседневной активности сразу после исследования. Некоторые лёгкие проявления после процедуры являются ожидаемыми.

Небольшие неприятные ощущения после процедуры — норма:

• Лёгкие или умеренные спастические боли (обычно проходят в течение нескольких часов)
• Слабые кровянистые или мажущие вагинальные выделения в течение одного–двух дней
• Клейкие, лекарственные выделения, связанные с частичным обратным вытеканием контраста

В этот период для снижения риска инфекции рекомендуется использовать прокладки, а не тампоны.

В каких случаях после «рентгена матки» (ГСГ) необходимо срочно обратиться к врачу?

ГСГ — очень безопасная процедура, но в редких случаях могут развиться осложнения. Важно внимательно отслеживать симптомы, которые могут указывать на инфекцию.

Следующие признаки могут свидетельствовать об инфекции или серьёзной проблеме и требуют немедленного обращения за медицинской помощью:

• Усиливающаяся или сильная боль внизу живота/в области таза
• Высокая температура
• Озноб
• Зловонные вагинальные выделения
• Сильное или длительное вагинальное кровотечение (по типу менструального)

К счастью, серьёзные осложнения, такие как обморок (вазовагальная реакция), перфорация матки или тяжёлая аллергическая реакция на контрастное вещество, встречаются менее чем в 1 % случаев.

Как выглядит нормальный результат «рентгена матки» (ГСГ)?

При нормальном результате ГСГ видно, как полость матки с ровными стенками и треугольной формой полностью заполняется контрастным веществом. Затем контраст в виде тонких, равномерных линий переходит из углов матки в трубы. В конце видно, как жидкость свободно вытекает из фимбриальных (бахромчатых) концов обеих труб в брюшную полость и распределяется вокруг петель кишечника. Такой «свободный выброс» (free spill) подтверждает, что трубы открыты и функционируют нормально.

Какие проблемы с трубами могут быть выявлены при «рентгене матки» (ГСГ)?

Одна из самых распространённых причин женского бесплодия — это патология маточных труб. ГСГ является основным методом для выявления этих нарушений.

• Непроходимость трубы (обструкция): состояние, при котором контрастное вещество не может пройти через определённый участок трубы и не попадает в брюшную полость.
• Проксимальная непроходимость: закупорка в отделе трубы, расположенном ближе всего к матке. Как уже упоминалось, этот результат может быть обусловлен временным «корнуальным спазмом», вызванным самой процедурой, и поэтому он менее надёжен. У значительной части таких пациенток (до примерно 60 %) при повторной ГСГ или лапароскопии впоследствии выявляется, что трубы на самом деле проходимы.
• Дистальная непроходимость: закупорка в дистальном (фимбриальном) отделе трубы. Обычно это более серьёзная находка, которая возникает после перенесённых инфекций органов малого таза, эндометриоза или операций и напрямую приводит к развитию «гидросальпинкса».
• Гидросальпинкс: одна из наиболее критичных находок. При закрытии дистального конца трубы внутри неё с течением времени накапливается жидкость, и труба расширяется. На ГСГ это выглядит как расширенная, извилистая, «колбасовидная» структура, заполненная контрастом, без выхода в брюшную полость.
• Salpingitis Isthmica Nodosa (SIN): состояние, при котором в проксимальном, близком к матке отделе трубы формируются узловатое утолщение и небольшие выпячивания (дивертикулы). На ГСГ это проявляется как мелкие, пузыревидные выходы контраста за пределы данного участка трубы. Это состояние тесно связано как с бесплодием, так и с повышенным риском внематочной беременности.
• Перитубарные спайки (спайки вокруг труб): ГСГ не позволяет визуализировать спайки напрямую. Однако если контраст, вышедший из трубы, не распределяется свободно, а как бы «заперт» в небольшом, неправильной формы участке вокруг трубы (локальное скопление), это сильно указывает на наличие перитубарных спаек.

Какие проблемы внутри матки может показать «рентген матки» (ГСГ)?

Внутриматочные патологии обычно проявляются на ГСГ как так называемые «дефекты наполнения», то есть области в полости матки, которые не заполняются контрастным веществом.

Однако важно подчеркнуть, что специфичность ГСГ в выявлении внутриматочных патологий невысока. Многие структуры, выглядящие как «дефект наполнения» (воздушные пузырьки, сгустки крови, утолщённый эндометрий), на самом деле могут не быть полипом или миомой (ложноположительные результаты). Поэтому ГСГ используется как скрининговый тест для оценки полости матки; для окончательного диагноза обычно необходимы соногистерография с инфузией физиологического раствора (SIS) или гистероскопия.

Типичные внутриматочные дефекты наполнения:

• Эндометриальные полипы
• Субмукозные миомы (миомы, деформирующие полость матки и сдавливающие эндометрий)
• Внутриматочные спайки (синехии / синдром Ашермана)
• Врождённые аномалии матки (перегородка, двойная матка и др.)

Как врождённые аномалии матки проявляются на «рентгене матки» (ГСГ)?

ГСГ очень хорошо показывает внутренний контур полости матки, что делает её отличным инструментом для скрининга врождённых аномалий формы матки (аномалии мюллеровых протоков).

Однако у ГСГ есть существенное ограничение: она не отображает внешний контур (серозную поверхность) матки. Поэтому, если на ГСГ видна перегородка в полости матки, нельзя с уверенностью сказать, идёт ли речь о «септированной матке» (наружный контур нормальный, перегородка внутри) или о «двурогой матке» (бикорнуатная матка, когда деформация есть и снаружи). Это различие крайне важно, поскольку полностью определяет тактику лечения, и для его уточнения требуется 3D-УЗИ или МРТ.

Некоторые часто встречающиеся аномалии, которые могут быть визуализированы:

• Маточный септум (перегородка в полости матки)
• Однорогая (уникорнуатная) или двурогая (бикорнуатная) матка
• Uterus didelphys (двойная матка)
• Аркуатная матка (сердцевидная форма матки)

Почему перед лечением ЭКО (IVF) назначают «рентген матки» (ГСГ)?

Пациентки часто спрашивают: «Если всё равно планируется ЭКО, и ЭКО как бы „обходит“ трубы (то есть их функция не нужна), зачем нам делать ГСГ?»

Это очень справедливый вопрос, и ответ на него заключается в двух критически важных факторах, которые напрямую влияют на успех ЭКО.

Выявление гидросальпинкса: главная причина назначения ГСГ перед ЭКО. Непроходимые трубы с развитием «гидросальпинкса» резко снижают эффективность лечения ЭКО. Наличие гидросальпинкса примерно на 50 % уменьшает частоту имплантации и наступления беременности и вдвое повышает риск выкидыша. Причина в том, что жидкость внутри гидросальпинкса токсична (эмбриотоксична) и постоянно затекает обратно в полость матки, нарушая эндометриальное окружение, необходимое для имплантации.

Оценка полости матки (места для имплантации эмбриона): при ЭКО эмбрион создаётся в лабораторных условиях и непосредственно переносится в матку. Это «гнездо» должно быть максимально благоприятным. ГСГ служит для скрининга полипов, миом, спаек или врождённых перегородок, которые могут механически препятствовать имплантации. Если по результатам ГСГ есть подозрение на аномалию, её коррекция с помощью гистероскопии до переноса эмбриона позволяет максимально повысить шансы на успех.

Что делать, если при «рентгене матки» (ГСГ) выявлен гидросальпинкс?

Выявление гидросальпинкса на ГСГ — ключевая находка, которая требует обязательного вмешательства в план лечения ЭКО. Переходить напрямую к переносу эмбриона при наличии гидросальпинкса — значит сознательно снижать вероятность успеха примерно на 50 %.

Поэтому стандартный подход заключается в том, чтобы до переноса эмбриона перекрыть связь между этой токсичной жидкостью и полостью матки.

• Лапароскопическая сальпингэктомия (удаление трубы): «золотой стандарт» лечения. Поражённая, заполненная жидкостью труба удаляется хирургически лапароскопическим методом (через небольшие разрезы). Это полностью прекращает поступление токсической жидкости в матку и возвращает результаты ЭКО к уровню пациенток без гидросальпинкса.
• Проксимальная окклюзия трубы: если удаление трубы слишком рискованно из-за плотных спаек (например, при высоком риске повреждения кишечника), альтернативой является перекрытие трубы в месте её входа в матку (проксимально) лапароскопическим или гистероскопическим способом. Цель та же — предотвратить поступление жидкости в полость матки.

Если при «рентгене матки» (ГСГ) выявлен полип или миома в матке, нужно ли лечение до ЭКО?

Да. Полость матки должна обеспечивать максимально благоприятную среду для имплантации эмбриона. Внутриматочные образования, заподозренные по данным ГСГ и подтверждённые соногистерографией с инфузией физиологического раствора (SIS) или гистероскопией, как правило, подлежат лечению до начала цикла ЭКО.

Полипы, субмукозные миомы и спайки могут механически мешать имплантации эмбриона, вызывать хроническое воспаление в полости матки или снижать рецептивность эндометрия.

• Оперативная гистероскопия: «золотой стандарт» для одновременной окончательной диагностики и лечения этих проблем.
• Миомэктомия (удаление миомы): субмукозные миомы, растущие в сторону полости матки, стандартно удаляются гистероскопическим методом.
• Лапароскопическая адгезиолизис (рассечение спаек): разъединение внутриматочных спаек с целью восстановления нормальной формы и объёма полости матки повышает шансы на имплантацию.

Есть ли у «рентгена матки» (ГСГ) лечебный эффект, например «открытие» труб?

Помимо диагностической роли, у ГСГ давно наблюдается потенциальный терапевтический эффект, известный как «tubal flushing» (промывание труб). Отмечено, что сама процедура, особенно в течение последующих трёх месяцев, у некоторых женщин слегка повышает вероятность самопроизвольной беременности.

Существует несколько теорий, объясняющих этот эффект:

• Механическое очищение
• Воздействие на иммунную систему (иммуномодуляция)
• Влияние на эндометрий

Наиболее распространённая теория состоит в том, что контрастное вещество, вводимое под давлением, «смывает» слизистые пробки, клеточные остатки или тонкие плёночные спайки в трубах, тем самым освобождая путь для сперматозоидов и яйцеклетки.

Что лучше для «рентгена матки» (ГСГ): масляный или водный контраст?

Обсуждение «лечебного эффекта» напрямую связано с типом используемого контрастного вещества. Традиционно применяются водорастворимые и масляные контрастные препараты.

Крупные многоцентровые рандомизированные исследования и метаанализы однозначно показали, что использование масляного контраста более эффективно в повышении фертильности по сравнению с водорастворимым.

Проведение ГСГ с масляным контрастным веществом по сравнению с водным связано с приблизительно 10-процентным увеличением частоты продолжающейся беременности и живорождений в течение последующих шести месяцев. Эти данные превратили масляный ГСГ, особенно у некоторых групп пациенток с «необъяснимым бесплодием», из чисто диагностического теста в малозатратное вмешательство первой линии.

Тем не менее масляные контрасты имеют и иной профиль риска: более медленное выведение из организма, редкий риск жировой эмболии и возможность временно повлиять на функцию щитовидной железы из-за высокого содержания йода. Поэтому их следует применять с осторожностью, особенно у пациенток с заболеваниями щитовидной железы в анамнезе.

Можно ли вместо «рентгена матки» (ГСГ) использовать ультразвуковые методы (SIS, HyCoSy)?

Да, в последние годы ультразвуковые техники, не связанные с лучевой нагрузкой и проводимые в амбулаторных условиях, стали серьёзной альтернативой ГСГ.

• Оценка полости матки: для оценки внутренней поверхности матки соногистерография с инфузией физиологического раствора (SIS) значительно превосходит ГСГ. В сравнении с гистероскопией SIS демонстрирует гораздо более высокую точность, чем ГСГ, а частота ложноположительных находок (например, видимость «полипа», которого нет), характерных для ГСГ, при SIS крайне низка.
• Оценка проходимости труб: гистеросальпинго-контрастная сонография (HyCoSy) или гистеросальпинго-пенная сонография (HyFoSy) используются для оценки проходимости труб с помощью УЗИ. При этом в матку вводится специальная пена или контрастная жидкость, а её прохождение через трубы отслеживается ультразвуком. Преимущества: отсутствие радиации и, как правило, меньшая болезненность.

Тем не менее считается, что ГСГ по-прежнему лучше подходит для детальной оценки анатомии труб, их внутреннего строения и специфических патологий, таких как SIN.

В чём разница между «рентгеном матки» (ГСГ) и гистероскопией?

Эти два метода часто путают, но цели и методики у них принципиально различны.

«Рентген матки» (ГСГ): это рентгенологическое исследование. Оно показывает «силуэт» полости матки и труб. Применяется в первую очередь как скрининговый тест для оценки проходимости труб и внутриматочных аномалий. Не даёт окончательного диагноза, а лишь указывает на возможную проблему.

Гистероскопия: это введение в полость матки тонкого инструмента с видеокамерой (гистероскопа). Позволяет непосредственно осмотреть внутреннюю поверхность матки. Является «золотым стандартом» диагностики внутриматочных патологий (полипы, миомы, спайки, перегородки). Главное преимущество — принцип «увидел и пролечил»: при обнаружении аномалии её можно сразу же устранить в ходе того же вмешательства (оперативная гистероскопия).

Проще говоря, ГСГ говорит: «Возможно, здесь есть проблема», а гистероскопия говорит: «Вот в чём проблема, и сейчас мы её устраняем».

В чём разница между «рентгеном матки» (ГСГ) и лапароскопией (операцией с небольшими разрезами)?

Это ещё одно важное различие. Оба метода могут оценивать состояние труб, но с совершенно разных позиций.

«Рентген матки» (ГСГ): показывает внутреннюю поверхность матки и трубы изнутри. Внешние поверхности при этом не видны. Исследование минимально инвазивно и не требует общего наркоза.

Лапароскопия (операция через небольшие разрезы): хирургическая процедура, при которой через небольшой разрез, обычно в области пупка, в брюшную полость вводится камера, пациентка находится под общей анестезией. Позволяет визуализировать наружные поверхности матки, труб и яичников, а также все структуры в брюшной и тазовой полости.

Лапароскопия — единственный метод, который может выявить проблемы, невидимые на ГСГ, включая:

• Очаги эндометриоза («шоколадные кисты» и имплантаты)
• Спайки вокруг маточных труб
• Миомы, расположенные на наружной поверхности матки

«Золотой стандарт» оценки проходимости труб на самом деле — хромопертубация, проводимая во время лапароскопии: через шейку матки вводят голубой краситель (например, метиленовый синий) и наблюдают, как он выходит из фимбриальных концов труб. Поскольку лапароскопия является оперативным вмешательством, её не используют исключительно для скрининга; её проводят, если при ГСГ выявлена аномалия или имеется высокий риск эндометриоза/спаек, с целью одновременно диагностировать и лечить (рассечение спаек, коагуляция очагов эндометриоза, удаление трубы и т. д.).

Часто задаваемые вопросы