Успех лечения ЭКО на самом деле зависит от того, насколько хорошо спланировано это путешествие. Это путешествие происходит на сложной, но вместе с тем восхитительной анатомической карте женских репродуктивных органов. Чем лучше мы знаем эту карту, то есть чем лучше понимаем строение, расположение и функционирование органов, тем увереннее делаем каждый шаг лечения и тем легче преодолеваем препятствия, которые могут возникнуть на нашем пути. Поэтому понимание этих анатомических структур составляет основу лечения.

Table of Contents

Что такое матка и где она находится в организме?

Матка (uterus) — это грушевидный полый орган, состоящий из очень сильных мышц и предназначенный для того, чтобы в течение беременности быть домом для ребенка. Ее расположение в нашем организме довольно центральное; она надежно расположена точно в середине женского таза (pelvis), сразу за мочевым пузырем и перед прямой кишкой, которая является последней частью толстого кишечника. Она словно находится в самой защищенной точке организма.

Мы можем представить этот орган как дом. Сверху вниз у него есть разные комнаты и отделы. Самая верхняя широкая и куполообразная часть называется дном матки. Обычно это область, где чаще всего располагается ребенок на протяжении беременности. Самая большая часть, образующая основное тело, — это тело матки. Сразу под телом матки находится перешеек, узкий отдел, обеспечивающий переход к шейке матки. В самом низу расположена шейка матки, то есть cervix, являющаяся дверью матки во влагалище.

Размеры и форма матки меняются в зависимости от жизненного этапа женщины. У женщины, которая еще не рожала, она составляет примерно 8 cm в длину и 5 cm в ширину, тогда как после родов может несколько увеличиться. С наступлением менопаузы она снова имеет тенденцию уменьшаться.

Положение матки также не одинаково у каждой женщины. У большинства женщин (примерно у 80 %) матка находится в положении, слегка наклоненном вперед к мочевому пузырю; это называется antevert-положением. У некоторых женщин, наоборот, она может быть наклонена назад, и это состояние называется retrovert. Эти различия положения не являются проблемой со здоровьем и не влияют на повседневную жизнь. Однако при лечении ЭКО, особенно при таких чувствительных процедурах, как перенос эмбриона, это положение приобретает значение. Например, при матке, чрезмерно наклоненной вперед, перенос эмбриона может быть немного более сложным. В таких случаях наполненный мочевой пузырь перед переносом является простым, но эффективным методом, который исправляет угол между маткой и шейкой матки и облегчает прохождение катетера.

Каково строение стенки матки и почему оно так важно при ЭКО?

Стенка матки состоит из трех различных слоев снаружи внутрь, и каждый слой имеет свою особую, жизненно важную задачу:

Снаружи находится тонкий слой периметрия, который окружает матку как оболочка:

В середине расположен миометрий, самый толстый и сильный слой матки. Этот слой состоит из гладких мышечных волокон, отвечающих за мощные сокращения, которые выталкивают ребенка наружу во время родов. При лечении ЭКО для нас очень важно, чтобы миометрий оставался спокойным. Если этот мышечный слой стимулируется во время переноса эмбриона, могут возникнуть нежелательные сокращения. Поскольку эти сокращения могут привести к выталкиванию только что помещенного эмбриона из матки, цель состоит в том, чтобы выполнить перенос крайне деликатно и без травмы.

Самый внутренний слой — это эндометрий, слизистый слой, где начинается беременность и прикрепляется эмбрион. Эндометрий является одним из самых критически важных участников лечения ЭКО.

Сам эндометрий также состоит из двух подслоев. Мы можем сравнить это с садом. Глубоко расположенный слой stratum basalis похож на постоянную почву, которая обеспечивает постоянную плодородность сада. Расположенный на поверхности слой stratum functionalis похож на растения, которые каждый месяц снова растут, цветут и отторгаются вместе с менструальным кровотечением. Именно к этому плодородному поверхностному слою, который каждый месяц подготавливается заново, прикрепляется эмбрион. Здоровье, толщина и способность этого слоя принять эмбрион являются одними из важнейших факторов, определяющих, достигнет ли лечение успеха.

Каковы различия слизистой оболочки матки в естественном цикле и при лечении ЭКО?

В естественном менструальном цикле слизистая оболочка матки (эндометрий) изменяется под сопровождение великолепной симфонии, управляемой гормонами. В первой половине цикла на сцену выходит гормон эстроген, выделяемый яичниками, и обеспечивает утолщение эндометрия. Подобно тому как садовник готовит почву к посеву, эстроген подготавливает слизистую оболочку матки к беременности. После наступления овуляции в действие вступает второй основной гормон — прогестерон. Прогестерон изменяет структуру этого утолщенного слоя; обогащая кровеносные сосуды и обеспечивая работу желез, он превращает эндометрий в мягкое и питательное ложе, в котором эмбрион может удобно расположиться.

При лечении ЭКО же для стимуляции яичников и получения большого количества яйцеклеток используются высокие дозы гормонов извне. Это полностью меняет гормональный баланс естественного цикла. Уровни эстрогена и прогестерона в организме поднимаются намного выше нормы. Эти высокие уровни гормонов приводят к тому, что эндометрий созревает намного быстрее обычного. Это состояние можно объяснить аналогией с железнодорожной станцией: в естественном цикле эмбрион (пассажир) и период, когда матка готова (поезд), встречаются на станции одновременно. Однако из-за высоких гормонов при лечении ЭКО матка (поезд) может покинуть станцию раньше. Когда эмбрион (пассажир) переносится в матку, это короткое и ценное «окно имплантации», когда матка наиболее благоприятна для принятия эмбриона, может быть упущено. Это гормональное несоответствие является одной из основных причин, по которым показатели беременности при свежих переносах эмбрионов иногда могут быть ниже ожидаемых. Поэтому замораживание эмбрионов и перенос их в следующем месяце, когда матка подготовлена в более естественной гормональной среде (перенос замороженного эмбриона), является важной стратегией, способной повысить шанс успеха.

Как кровообращение матки влияет на шанс беременности?

Чтобы матка могла стать домом для здоровой беременности, она должна иметь превосходное кровообращение. Подобно тому как плодородное поле нуждается в хорошем орошении, эндометрий также нуждается в обильном кровотоке, чтобы питать эмбрион. Матка питается богатой сосудистой сетью, поступающей как из собственных артерий, так и из яичниковых артерий. Эти основные сосуды продвигаются в глубину стенки матки и в конечном итоге образуют крошечные спиральные артерии, питающие эндометрий и имеющие жизненно важное значение для беременности.

Здоровое развитие этой сосудистой сети критически важно для достижения эндометрием достаточной толщины и для продолжения развития эмбриона после его прикрепления к матке. Недостаточный кровоток может привести к тому, что эндометрий не сможет достаточно развиться, и шанс прикрепления эмбриона снизится. В процессе лечения кровоток в матке может измеряться с помощью специальной ультразвуковой техники, называемой допплеровским ультразвуком. Эти измерения дают нам ценные подсказки о том, насколько матка готова принять эмбрион, и могут помочь нам сформировать нашу стратегию лечения соответствующим образом.

Как миомы и полипы в матке препятствуют беременности?

Миомы и полипы — это доброкачественные образования, часто встречающиеся в матке, и в зависимости от их расположения и размера они могут значительно влиять на шанс беременности. Влияние миом на беременность в основном делится на три группы.

Субмукозные миомы
Интрамуральные миомы
Субсерозные миомы

Субмукозные миомы растут внутрь полости матки, то есть в область, где должен расположиться эмбрион. Поэтому они являются самыми проблемными. Нарушая пространство внутри матки, словно ненужный предмет, поставленный в самую красивую комнату дома, они механически препятствуют размещению эмбриона. Обычно рекомендуется удалять такие миомы перед лечением ЭКО с помощью закрытой операции, называемой гистероскопией.

Интрамуральные миомы находятся внутри мышечного слоя стенки матки. Если они очень большие или оказывают давление на полость матки, они могут затруднять прикрепление эмбриона, нарушая кровоток в этой области или вызывая сокращения матки.

Эндометриальные полипы — это пальцевидные выросты, исходящие из слизистой оболочки матки и выступающие в полость матки. Так же как субмукозные миомы, они могут создавать механическое препятствие, вызывать постоянную легкую воспалительную реакцию внутри матки и выделять некоторые химические вещества, препятствующие прикреплению эмбриона. Удаление полипов, обычно с помощью гистероскопии, делает матку более благоприятной для беременности.

Что такое яичники и где они расположены в тазу?

Яичники — это пара миндалевидных органов, в которых хранятся и созревают яйцеклетки (ооциты), являющиеся источником репродуктивного потенциала женщины. Они расположены по обе стороны матки, в полости таза. Их расположение довольно стратегическое; они находятся очень близко к крупным кровеносным сосудам и к каналам, называемым мочеточниками, которые переносят мочу из почек в мочевой пузырь. Эта анатомическая близость имеет большое значение особенно на этапе забора яйцеклеток (OPU) при лечении ЭКО. Во время этой процедуры, когда к яичникам подходят иглой под ультразвуковым контролем, необходимо быть чрезвычайно осторожными, чтобы не повредить эти соседние структуры.

Яичник состоит из наружного коркового слоя, содержащего яйцевые мешочки (фолликулы), и внутреннего мозгового слоя, содержащего кровеносные сосуды и нервы. Каждый месяц один из фолликулов, находящихся в этом корковом слое, растет и готовится к овуляции.

Каков процесс развития и созревания яйцеклеток?

Девочка рождается со всеми зачатками яйцеклеток, которые она будет использовать на протяжении всей жизни. Эти миллионы зачатков яйцеклеток хранятся внутри крошечных спящих мешочков, называемых примордиальными фолликулами. С наступлением полового созревания каждый месяц группа этих спящих фолликулов просыпается и отправляется в долгое и сложное путешествие созревания. Этот процесс протекает под тонким управлением гормонов, и его этапы следующие:

Примордиальный фолликул
Первичный фолликул
Вторичный фолликул
Антральный фолликул
Граафов (доминантный) фолликул

В этом процессе, пока фолликул растет, яйцеклетка внутри него также созревает. Когда достигается стадия антрального фолликула, внутри него образуется заполненная жидкостью полость, и дальнейший рост после этой стадии переходит под контроль гормонов FSH и LH, выделяемых мозгом. При лечении ЭКО благодаря вводимому извне гормону FSH обеспечивается одновременный рост большого количества этих антральных фолликулов, из которых в норме каждый месяц вырос бы только один.

Из этих фолликулов, достигших достаточного размера, доминантный фолликул, называемый Граафовым фолликулом, становится готовым к овуляции. При лечении ЭКО же, когда фолликулы достигают желаемого размера, выполняется инъекция hCG (триггерный укол), чтобы яйцеклетки завершили последний этап созревания. Этот укол имитирует действие гормона LH, выделяемого мозгом в естественном цикле, и процедура забора яйцеклеток планируется примерно через 34-36 часов после этого укола.

Как кровообращение яичников влияет на лечение ЭКО?

Яичники — это органы с очень богатым кровоснабжением, питающиеся из двух разных источников: как от собственных артерий, идущих непосредственно от главной брюшной артерии (аорты), так и через ветвь, идущую от маточной артерии. Это мощное кровообращение имеет жизненно важное значение для здоровой работы яичников. При лечении ЭКО этот кровоток должен быть достаточным, чтобы гормональные препараты (гонадотропины), которые мы вводим извне, могли достигать растущих фолликулов. Недостаточный кровоток может снижать ответ яичников на препараты, то есть может приводить к развитию меньшего количества яйцеклеток. Снижение плотности кровеносных сосудов яичников с возрастом также является важной причиной снижения женской фертильности. Оценка кровотока яичников с помощью допплеровского ультразвука может помочь нам прогнозировать ответ яичников пациентки перед началом лечения и более точно корректировать дозу препаратов.

Что такое фаллопиевы трубы и почему закупоренные трубы являются проблемой?

Фаллопиевы трубы — это тонкие трубчатые структуры, отходящие от обоих углов матки к яичникам. Для наступления беременности естественным путем трубы должны быть открытыми и здоровыми. Потому что яйцеклетка, вышедшая из яичника, захватывается трубой, оплодотворение сперматозоидом происходит внутри трубы, и образовавшийся эмбрион совершает свое путешествие к матке внутри этих труб.

При лечении ЭКО, поскольку яйцеклетка оплодотворяется снаружи, а эмбрион помещается непосредственно в матку, эта транспортная функция труб не требуется. Однако если сами трубы больны, особенно если внутри них скопилась жидкость (гидросальпинкс), это серьезно отрицательно влияет на лечение. Гидросальпинкс обычно возникает в результате закупорки конца трубы из-за перенесенных инфекций. Эта жидкость, скопившаяся внутри трубы, не является безобидной жидкостью. Напротив, она содержит токсичные для эмбриона (эмбриотоксичные) вещества и воспалительные клетки. Поскольку конец закупоренной трубы, открывающийся в матку, обычно открыт, эта вредная жидкость может возвращаться обратно в матку. Отрицательные эффекты этого состояния следующие:

Создание прямого токсического эффекта для эмбриона
Механическое вымывание эмбриона внутри матки и выталкивание его наружу
Нарушение способности слизистой оболочки матки принимать эмбрион

По этим причинам наличие гидросальпинкса почти наполовину снижает показатели беременности при ЭКО и повышает риск выкидыша. Поэтому перед началом лечения ЭКО удаление трубы с гидросальпинксом лапароскопической (закрытой) операцией (сальпингэктомия) или ее закрытие в месте соединения с маткой является стандартным и наиболее правильным подходом, возвращающим шанс успеха к нормальному уровню.

Какова роль шейки матки и влагалища в процедурах ЭКО?

Влагалище и шейка матки (cervix) являются нашими проходными воротами для двух важных процедур лечения ЭКО — забора яйцеклеток и переноса эмбриона. Анатомическое строение этого пути напрямую влияет на легкость и успех процедур.

Во время процедуры забора яйцеклеток игла, прикрепленная к ультразвуковому датчику, проводится через заднюю стенку влагалища и достигает яичников. Поэтому анатомия влагалища служит проходом для этой процедуры.

Перенос эмбриона же полностью зависит от состояния канала шейки матки. Шейка матки — это цилиндрическая структура длиной примерно 2-3 cm, открывающая матку во влагалище. Этот канал не всегда похож на совершенно прямую трубу. У некоторых женщин он может иметь легкие или выраженные изгибы. Кроме того, из-за перенесенных инфекций или хирургических процедур в этом канале может быть сужение (цервикальный стеноз). Эти анатомические различия могут затруднить беспрепятственное продвижение тонкого и деликатного катетера, несущего эмбрион, в матку. Любая трудность, возникающая во время переноса, может уменьшить шанс прикрепления эмбриона, вызывая травму шейки матки, кровотечение и сокращение матки. Поэтому очень важно заранее знать строение канала шейки матки.

Как управляются анатомические трудности, возникающие при переносе эмбриона?

Научно доказано, что «трудный» перенос эмбриона снижает показатели беременности. Трудное прохождение переноса — это не только техническая проблема, но и фактор, который может запустить физиологическую реакцию, препятствующую прикреплению эмбриона. Поэтому у нас есть различные стратегии для прогнозирования и управления возможными анатомическими трудностями. Эти стратегии следующие:

Выполнение пробного (mock) переноса перед процедурой
Устранение сужения шейки матки (дилатация)
Управление острым углом (наполненный мочевой пузырь, использование тенакулума)
Выбор подходящего и индивидуального катетера

Один из самых ценных методов — выполнение «пробного переноса» в период до настоящего переноса. Во время этой процедуры пустым катетером проходят через канал шейки матки и заранее определяют длину, направление, возможные изгибы или сужения канала. Таким образом, когда наступает день настоящего переноса, заранее планируется, какой катетер будет использоваться и какой путь будет выбран. Если выявляется сужение, эту область можно аккуратно расширить перед переносом. Если имеется острый угол матки, возможно выпрямить этот угол с помощью наполненного мочевого пузыря или легкого подтягивания шейки матки специальным инструментом (тенакулумом). Поскольку анатомия каждой пациентки различна, выбор наиболее подходящего катетера и выполнение процедуры под ультразвуковым контролем максимально деликатным образом являются ключом к успеху.

Как врожденные аномалии матки формируются в утробе матери?

Матка, фаллопиевы трубы и верхняя часть влагалища во время развития в утробе матери происходят из пары структур, называемых Мюллеровыми протоками. Это развитие происходит в три основных этапа: сначала формируются эти два протока, затем они приближаются друг к другу по средней линии и сливаются, и наконец средняя стенка в месте их слияния рассасывается, образуя единую полость матки. Нарушение на любом из этих этапов приводит к врожденным аномалиям матки. Важный момент заключается в том, что яичники развиваются из структуры, полностью отличной от этой системы. Поэтому яичники и гормоны у женщин с врожденной аномалией, связанной с маткой, обычно полностью нормальны. То есть, несмотря на отсутствие проблемы с производством яйцеклеток, в доме, куда должен поселиться эмбрион, может быть структурная проблема.

Какие аномалии матки встречаются чаще всего и как они влияют на беременность?

Врожденные аномалии матки могут значительно влиять на исходы беременности. Наиболее часто встречающиеся типы и их эффекты следующие:

Маточная перегородка (перегородчатая матка): Это наиболее часто встречающаяся аномалия. Она возникает в результате того, что стенка (перегородка) между Мюллеровыми протоками после их слияния не рассасывается полностью. Эта перегородка представляет собой ткань с очень слабым кровообращением. Если эмбрион прикрепляется к этой перегородке, он не может получать достаточное питание, и беременность обычно заканчивается выкидышем. Это одна из важных причин повторяющихся потерь беременности. Лечение заключается в рассечении и удалении этой перегородки с помощью гистероскопии (метропластики). Эта простая и эффективная процедура значительно улучшает исходы беременности.

Ошибка развития: Нерассасывание средней стенки
Вид: Снаружи нормальная, внутри перегородчатая матка
Эффект: Высокий риск выкидыша и неудачи имплантации
Ведение: Гистероскопическое рассечение перегородки

Двурогая матка (матка в форме сердца): Это образование двух отдельных рогов в верхней части матки в форме сердца в результате неполного слияния протоков. Это состояние может приводить к тому, что внутренний объем матки становится более узким, а сокращения матки — аномальными. Оно может повышать такие риски, как выкидыш, преждевременные роды и тазовое предлежание ребенка в матке.

Однорогая матка (половинная матка): Это состояние, при котором матка имеет размер в половину нормы в результате развития только одного из Мюллеровых протоков. Поскольку емкость матки снижена, риск преждевременных родов и выкидыша довольно высок.

Uterus Didelphys (двойная матка): Это наличие двух отдельных маток и обычно двух отдельных шеек матки в результате того, что протоки совсем не слились. Как и при двурогой матке, риск преждевременных родов повышен.

В диагностике этих аномалий трехмерное ультразвуковое исследование и МРТ (магнитно-резонансная томография) являются методами золотого стандарта. План лечения разрабатывается индивидуально в зависимости от типа аномалии и анамнеза пациентки.