Успехът на ин витро лечението всъщност зависи от това колко добре е планирано едно пътуване. Това пътуване се осъществява върху сложната, но също толкова възхитителна анатомична карта на женските репродуктивни органи. Колкото по-добре познаваме тази карта, тоест колкото по-добре разбираме структурата, разположението и функционирането на органите, толкова по-стабилно правим всяка стъпка от лечението и толкова по-лесно преодоляваме препятствията, които могат да се появят. Затова разбирането на тези анатомични структури формира основата на лечението.
Какво представлява матката и къде се намира в тялото?
Матката (uterus) е крушовиден, кух орган, съставен от много силни мускули, създаден да бъде дом на бебето през цялата бременност. Разположението ѝ в тялото е доста централно; тя е безопасно разположена точно в средата на женския таз (pelvis), непосредствено зад пикочния мехур и пред ректума, който е последната част на дебелото черво. Тя сякаш се намира в най-защитената точка на тялото.
Можем да мислим за този орган като за къща. Отгоре надолу той има различни стаи и отдели. Най-горната широка и куполовидна част се нарича фундус. Това обикновено е областта, в която бебето най-често се разполага през бременността. Най-голямата част, която образува основното тяло, е корпусът. Непосредствено под корпуса се намира истмусът, тясна част, която осигурява прехода към маточната шийка. Най-долу се намира цервиксът, тоест маточната шийка, която е вратата на матката към влагалището.
Размерите и формата на матката се променят според жизнения етап на жената. При жена, която все още не е раждала, тя е приблизително 8 cm дълга и 5 cm широка, докато след раждания може донякъде да се увеличи. С менопаузата тя отново има тенденция да се смалява.
Положението на матката също не е еднакво при всяка жена. При повечето жени (около 80%) матката е в позиция, леко наклонена напред към пикочния мехур; това се нарича антефлексирана позиция. При някои жени, напротив, тя може да бъде наклонена назад, като това състояние се нарича ретроверзия. Тези разлики в положението не са здравословен проблем и не влияят на ежедневния живот. При ин витро лечението обаче, особено при деликатни процедури като ембриотрансфер, това положение придобива значение. Например при матка, прекалено наклонена напред, ембриотрансферът може да бъде малко по-предизвикателен. В такива случаи пълният пикочен мехур преди трансфера е прост, но ефективен метод, който коригира ъгъла между матката и маточната шийка и улеснява преминаването на катетъра.
Каква е структурата на стената на матката и защо е толкова важна при ин витро?
Стената на матката се състои от три различни слоя отвън навътре и всеки слой има своя уникална, жизненоважна задача:
Най-отвън се намира тънкият слой периметриум, който обгръща матката като мембрана:
В средата се намира миометриумът, най-дебелият и най-силен слой на матката. Този слой се състои от гладки мускулни влакна, отговорни за силните контракции, които изтласкват бебето навън по време на раждане. При ин витро лечението обаче за нас е много важно миометриумът да остане спокоен. Ако този мускулен слой бъде стимулиран по време на ембриотрансфер, могат да възникнат нежелани контракции. Тъй като тези контракции могат да доведат до изхвърляне на току-що поставения ембрион извън матката, целта е трансферът да се извърши изключително внимателно и без травма.
Най-отвътре се намира ендометриумът — лигавичният слой, където започва бременността и където ембрионът се прикрепя. Ендометриумът е един от най-критичните участници в ин витро лечението.
Самият ендометриум също се състои от два подслоя. Можем да го оприличим на градина. Дълбоко разположеният слой stratum basalis е като постоянната почва, която осигурява градината винаги да остане плодородна. Повърхностният слой stratum functionalis е като растенията, които всеки месец отново порастват, разцъфтяват и се излющват заедно с менструалното кървене. Именно ембрионът се прикрепя към този плодороден повърхностен слой, който се подготвя отново всеки месец. Здравето, дебелината и способността на този слой да приеме ембриона са сред най-важните фактори, определящи дали лечението ще достигне успех.
Какви са разликите на маточната лигавица в естествения цикъл и при ин витро лечението?
В естествения менструален цикъл маточната лигавица (ендометриумът) се променя под съпровода на великолепна симфония, управлявана от хормоните. В първата половина на цикъла на сцената излиза хормонът естроген, отделян от яйчниците, и осигурява удебеляването на ендометриума. Точно както градинар подготвя почвата за засяване, естрогенът подготвя маточната лигавица за бременност. След като настъпи овулацията, се включва вторият основен хормон — прогестеронът. Прогестеронът променя структурата на този удебелен слой; като обогатява кръвоносните съдове и активира жлезите, той превръща ендометриума в меко и подхранващо легло, в което ембрионът може удобно да се настани.
При ин витро лечението обаче се използват външно високи дози хормони, за да се стимулират яйчниците и да се получи голям брой яйцеклетки. Това напълно променя хормоналния баланс в естествения цикъл. Нивата на естроген и прогестерон в организма се повишават много над нормалното. Тези високи хормонални нива водят до много по-бързо от нормалното узряване на ендометриума. Можем да обясним това с аналогията на железопътна гара: В естествения цикъл ембрионът (пътникът) и периодът, в който матката е готова (влакът), се срещат на гарата по едно и също време. Но поради високите хормони при ин витро лечението матката (влакът) може да напусне гарата по-рано. Когато ембрионът (пътникът) бъде трансфериран в матката, краткият и ценен „имплантационен прозорец“, в който матката е най-подходяща да приеме ембриона, може да е бил пропуснат. Това хормонално несъответствие е една от основните причини понякога процентите на бременност при свежи ембриотрансфери да бъдат по-ниски от очакваното. Затова замразяването на ембрионите и трансферирането им през следващия месец, когато матката е подготвена в по-естествена хормонална среда (замразен ембриотрансфер), е важна стратегия, която може да увеличи шанса за успех.
Как кръвообращението на матката влияе върху шанса за бременност?
За да може матката да бъде дом на здрава бременност, тя трябва да има отлично кръвообращение. Точно както плодородната нива се нуждае от добро напояване, ендометриумът също се нуждае от обилен кръвоток, за да може да подхранва ембриона. Матката се храни от богата кръвоносна мрежа, идваща както от собствените ѝ артерии, така и от яйчниковите артерии. Тези основни съдове навлизат дълбоко в стената на матката и накрая образуват малките спирални артерии, които хранят ендометриума и са жизненоважни за бременността.
Здравословното развитие на тази съдова мрежа е критично за достигането на достатъчна дебелина на ендометриума и за продължаването на развитието на ембриона след прикрепването му към матката. Недостатъчният кръвоток може да доведе до недостатъчно развитие на ендометриума и до намаляване на шанса за прикрепване на ембриона. По време на лечението кръвотокът в матката може да се измерва със специална ултразвукова техника, наречена Доплеров ултразвук. Тези измервания ни дават ценни насоки за това доколко матката е готова да приеме ембриона и могат да ни помогнат да оформим съответно лечебната си стратегия.
Как миомите и полипите в матката пречат на бременността?
Миомите и полипите са доброкачествени образувания, които често се срещат в матката, и според мястото и размера си могат значително да повлияят шанса за бременност. Ефектите на миомите върху бременността се разделят основно на три групи.
- Субмукозни миоми
- Интрамурални миоми
- Субсерозни миоми
Субмукозните миоми растат към вътрешността на маточната кухина, тоест към зоната, в която ембрионът ще се разположи. Затова те са най-проблемните. Като нарушават пространството вътре в матката, сякаш ненужен предмет е поставен в най-хубавата стая на къщата, те механично пречат на ембриона да се разположи. Обикновено се препоръчва този тип миоми да бъдат отстранени преди ин витро лечението чрез затворена операция, наречена хистероскопия.
Интрамуралните миоми се намират в мускулния слой на маточната стена. Ако са много големи или оказват натиск върху маточната кухина, те могат да затруднят прикрепването на ембриона, като нарушат кръвотока в областта или причинят контракции в матката.
Ендометриалните полипи са пръстовидни израстъци, които произхождат от маточната лигавица и се простират към маточната кухина. Точно както субмукозните миоми, те могат да създадат механична пречка, да причинят постоянна лека възпалителна реакция в матката и да отделят някои химични вещества, които възпрепятстват прикрепването на ембриона. Обикновено отстраняването на полипите чрез хистероскопия прави матката по-подходяща за бременност.
Какво представляват яйчниците и къде се намират в таза?
Яйчниците са чифт бадемовидни органи, в които се съхраняват и узряват яйцеклетките (ооцити), които са източникът на репродуктивния потенциал на жената. Те се намират от двете страни на матката, в тазовата кухина. Разположението им е доста стратегическо; те са много близо до големите кръвоносни съдове и до каналите, наречени уретери, които пренасят урината от бъбреците към пикочния мехур. Тази анатомична близост има голямо значение особено по време на етапа на събиране на яйцеклетки (OPU) при ин витро лечението. По време на тази процедура, когато яйчниците се достигат с игла под ултразвуково насочване, трябва да се действа изключително внимателно, за да не се увредят тези съседни структури.
Яйчникът се състои от външен кортикален слой, съдържащ яйчниковите мехурчета (фоликули), и вътрешен медуларен слой, съдържащ кръвоносни съдове и нерви. Всеки месец един от фоликулите в този кортикален слой нараства и се подготвя за овулация.
Какъв процес представляват развитието и узряването на яйцеклетките?
Едно момиче се ражда с всички яйчникови зачатъци, които ще използва през целия си живот. Тези милиони яйчникови зачатъци се съхраняват в малки спящи мехурчета, наречени примордиални фоликули. С пубертета всеки месец група от тези спящи фоликули се събужда и започва дълго и сложно пътуване на узряване. Този процес протича под деликатното управление на хормоните и етапите му са следните:
- Примордиален фоликул
- Първичен фоликул
- Вторичен фоликул
- Антрален фоликул
- Граафов (доминантен) фоликул
В този процес, докато фоликулът расте, яйцеклетката вътре в него също узрява. Когато се достигне етапът на антралния фоликул, вътре в него се образува изпълнена с течност кухина, а растежът след този етап преминава под контрола на хормоните FSH и LH, отделяни от мозъка. При ин витро лечението, благодарение на външно прилагания хормон FSH, се осигурява едновременното нарастване на много от тези антрални фоликули, от които нормално всеки месец би нараснал само един.
От тези фоликули, достигнали достатъчен размер, доминантният фоликул, наречен Граафов фоликул, става готов за овулация. При ин витро лечението обаче, когато фоликулите достигнат желания размер, се прави инжекция hCG (тригерна инжекция), за да могат яйцеклетките да завършат последната стъпка на узряване. Тази инжекция имитира ефекта на хормона LH, отделян от мозъка в естествения цикъл, и процедурата по събиране на яйцеклетките се планира приблизително 34-36 часа след тази инжекция.
Как кръвообращението на яйчниците влияе на ин витро лечението?
Яйчниците са органи с много богато кръвоснабдяване, които се хранят от два различни източника: както от собствените си артерии, идващи директно от главната коремна артерия (аортата), така и чрез клон, идващ от маточната артерия. Това силно кръвообращение е жизненоважно за здравословното функциониране на яйчниците. При ин витро лечението този кръвоток трябва да бъде достатъчен, за да могат хормоналните лекарства (гонадотропини), които прилагаме отвън, да достигнат до растящите фоликули. Недостатъчният кръвоток може да намали отговора на яйчниците към лекарствата, тоест може да доведе до развитието на по-малък брой яйцеклетки. Намаляването на плътността на кръвоносните съдове в яйчниците с възрастта също е важна причина за спада в женската фертилност. Оценяването на яйчниковия кръвоток с Доплеров ултразвук може да ни помогне да предвидим яйчниковия отговор на пациентката преди започване на лечението и да коригираме дозата на лекарствата по-точно.
Какво представляват фалопиевите тръби и защо запушените тръби са проблем?
Фалопиевите тръби са тънки, тръбовидни структури, които се простират от двата ъгъла на матката към яйчниците. За да може бременност да настъпи по естествен път, тръбите трябва да бъдат отворени и здрави. Защото яйцеклетката, отделена от яйчника, се улавя от тръбата, оплождането със сперматозоида се осъществява вътре в тръбата и образуваният ембрион извършва пътуването си към матката през тези тръби.
При ин витро лечението обаче, тъй като яйцеклетката се опложда извън тялото и ембрионът се поставя директно в матката, тази транспортна функция на тръбите не е необходима. Но ако самите тръби са болни, особено ако в тях се е натрупала течност (хидросалпинкс), това сериозно влияе негативно на лечението. Хидросалпинксът обикновено се образува в резултат на запушване на края на тръбата поради прекарани инфекции. Тази натрупана в тръбата течност не е безобидна течност. Напротив, тя съдържа токсични за ембриона (ембриотоксични) вещества и възпалителни клетки. Тъй като краят на запушената тръба, който се отваря към матката, обикновено е отворен, тази вредна течност може да се връща обратно в матката. Негативните ефекти на това състояние са следните:
- Създаване на пряк токсичен ефект върху ембриона
- Механично измиване и изхвърляне на ембриона в матката навън
- Нарушаване на способността на маточната лигавица да приеме ембриона
Поради тези причини наличието на хидросалпинкс почти наполовина намалява процентите на бременност при ин витро и увеличава риска от спонтанен аборт. Затова преди започване на ин витро лечението отстраняването на тръбата с хидросалпинкс чрез лапароскопска (затворена) операция (салпингектомия) или затварянето ѝ от мястото, където се свързва с матката, е стандартният и най-правилен подход, който връща шанса за успех към нормалното.
Каква е ролята на маточната шийка и влагалището в ин витро процедурите?
Влагалището и маточната шийка (цервиксът) са нашият проход за две важни процедури при ин витро лечението — събиране на яйцеклетки и ембриотрансфер. Анатомичната структура на този път пряко влияе върху лекотата и успеха на процедурите.
По време на процедурата по събиране на яйцеклетки игла, прикрепена към ултразвуковата сонда, се прокарва през задната стена на влагалището и се достига до яйчниците. Затова анатомията на влагалището служи като проход за тази процедура.
Ембриотрансферът обаче зависи изцяло от състоянието на канала на маточната шийка. Маточната шийка е цилиндрична структура с дължина приблизително 2-3 cm, която отваря матката към влагалището. Този канал не винаги е като напълно права тръба. При някои жени той може да има леки или изразени извивки. Освен това поради прекарани инфекции или хирургични процедури в този канал може да има стеснение (цервикална стеноза). Тези анатомични различия могат да затруднят безпроблемното напредване на тънкия и деликатен катетър, носещ ембриона, в матката. Всяка трудност, срещната по време на трансфера, може да намали шанса за прикрепване на ембриона, като причини травма, кървене в маточната шийка и контракция на матката. Затова е много важно предварително да се знае структурата на канала на маточната шийка.
Как се управляват анатомичните трудности, срещани при ембриотрансфер?
Научно е доказано, че „трудният“ ембриотрансфер намалява процентите на бременност. Трудното протичане на трансфера не е само технически проблем, но може също да предизвика физиологична реакция, която възпрепятства прикрепването на ембриона. Затова имаме различни стратегии за предвиждане и управление на възможните анатомични трудности. Тези стратегии са следните:
- Извършване на пробен (mock) трансфер преди процедурата
- Премахване на стеснението на маточната шийка (дилатация)
- Управление на острия ъгъл (пълен пикочен мехур, използване на тенакулум)
- Избор на подходящ и индивидуален катетър
Един от най-ценните методи е извършването на „пробен трансфер“ в период преди реалния трансфер. По време на тази процедура през канала на маточната шийка се преминава с празен катетър и предварително се установяват дължината, посоката, евентуалните извивки или стеснения на канала. Така, когато настъпи денят на реалния трансфер, предварително се планира кой катетър ще се използва и какъв път ще се следва. Ако се установи стеснение, тази област може внимателно да се разшири преди трансфера. Ако има остър ъгъл на матката, е възможно този ъгъл да се изправи с пълен пикочен мехур или чрез леко издърпване на маточната шийка със специален инструмент (тенакулум). Тъй като анатомията на всяка пациентка е различна, изборът на най-подходящия катетър и извършването на процедурата под ултразвуково насочване, по най-деликатния начин, са ключът към успеха.
Как се образуват вродените аномалии на матката в утробата?
Матката, фалопиевите тръби и горната част на влагалището произхождат от чифт структури, наречени Мюлерови канали, по време на развитието в утробата. Това развитие протича в три основни етапа: първо се образуват тези два канала, след това те се приближават един към друг по средната линия и се сливат, а накрая средната стена на мястото, където са се слели, се разтваря и се образува единна маточна кухина. Нарушение в който и да е от тези етапи води до вродени аномалии на матката. Важен момент е, че яйчниците се развиват от структура, напълно различна от тази система. Затова яйчниците и хормоните на жените с вродена аномалия, свързана с матката, обикновено са напълно нормални. Тоест, въпреки че може да няма проблем с производството на яйцеклетки, може да има структурен проблем в дома, в който ембрионът ще се разположи.
Кои са най-често срещаните аномалии на матката и как влияят на бременността?
Вродените аномалии на матката могат значително да повлияят резултатите от бременността. Най-често срещаните типове и ефектите им са следните:
Маточен септум (преградена матка): Това е най-често срещаната аномалия. Образува се в резултат на това, че стената (септумът) между Мюлеровите канали не се разтваря напълно след тяхното сливане. Тази преграда е тъкан с много слабо кръвообращение. Ако ембрионът се разположи върху тази преграда, той не може да се храни достатъчно и бременността обикновено завършва със спонтанен аборт. Това е една от важните причини за повтарящи се загуби на бременност. Лечението ѝ е отстраняване на тази преграда чрез прерязване с хистероскопия (метропластика). Тази проста и ефективна процедура драматично подобрява резултатите от бременността.
- Грешка в развитието: Неразтваряне на средната стена
- Външен вид: Външно нормална, вътрешно преградена матка
- Ефект: Висок риск от спонтанен аборт и неуспех на имплантацията
- Управление: Хистероскопско прерязване на преградата
Бикорнуатна матка (сърцевидна матка): Това е образуването на два отделни рога в горната част на матката с форма на сърце в резултат на непълно сливане на каналите. Това състояние може да доведе до по-тесен вътрешен обем на матката и до анормални маточни контракции. То може да увеличи рисковете като спонтанен аборт, преждевременно раждане и седалищно предлежание на бебето в матката.
Уникорнуатна матка (половин матка): Това е състояние, при което матката е с половината от нормалния размер в резултат на развитието само на един от Мюлеровите канали. Тъй като капацитетът на матката е намален, рискът от преждевременно раждане и спонтанен аборт е доста висок.
Uterus Didelphys (двойна матка): Това е наличието на две отделни матки и обикновено две отделни маточни шийки в резултат на това, че каналите изобщо не се сливат. Както при бикорнуатната матка, рискът от преждевременно раждане е увеличен.
При диагностицирането на тези аномалии триизмерният ултразвук и ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) са златен стандарт. Планът за лечение се изготвя индивидуално според типа на аномалията и историята на пациентката.
