Прогестерон

Прогестерон — это ключевой стероидный гормон, который выделяется жёлтым телом после овуляции и играет критическую роль в подготовке эндометрия к беременности. Контроль его уровня предоставляет важный биохимический показатель для оценки полноценности лютеиновой фазы.

Измерение уровня прогестерона объективно отражает гормональные колебания, которые меняются в зависимости от этапа цикла, и таким образом позволяет подтвердить функцию лютеиновой фазы. Этот тест является надёжным диагностическим параметром при оценке репродуктивного здоровья.

Симптомы недостатка прогестерона помогают в клинической оценке нарушений развития эндометрия, которые могут влиять на успех имплантации. Эти данные имеют важное значение при планировании лечебных стратегий в исследованиях бесплодия.

Протоколы лечения прогестероном включают варианты дозировок и форм препаратов, направленных на оптимизацию восприимчивости эндометрия при вспомогательных репродуктивных технологиях. Применение обеспечивает контролируемый подход, который повышает индивидуальную приверженность пациента терапии за счёт мониторинга гормонального ответа.

Что Такое Прогестерон?

Прогестерон — это гормон, который вырабатывается в основном яичниками после овуляции и подготавливает слизистую оболочку матки к беременности. Во время беременности он также вырабатывается плацентой. Уровни прогестерона повышаются во второй половине менструального цикла и способствуют прикреплению эмбриона к матке. Низкий уровень может указывать на нарушения цикла или бесплодие.

Почему Процедура ЭКО (IVF) Приводит к Нехватке Прогестерона?

Цель лечения ЭКО — получить значительно большее количество яйцеклеток, чем в естественном цикле. Для достижения этого используются лекарственные протоколы, называемые «контролируемой овариальной стимуляцией» (COS). Однако этот процесс неизбежно нарушает естественные механизмы организма по выработке прогестерона.

Это состояние называется «дефектом лютеиновой фазы» и является ожидаемым результатом лечения. Причины следующие:

• Рост большого количества фолликулов
• Выделение фолликулами сверхфизиологических количеств гормонов
• Восприятие организмом этих чрезмерно высоких гормональных уровней как «опасности»
• Активация «тормозного механизма» в гипоталамусе и гипофизе
• Подавление гормона ЛГ, поддерживающего жизнеспособность жёлтого тела
• Быстрая утрата функции жёлтым телом и прекращение выработки прогестерона при отсутствии ЛГ-поддержки
• Дополнительное подавление ЛГ при использовании агонистов или антагонистов ГнРГ для предотвращения преждевременной овуляции
• Физическое повреждение некоторых клеток внутри фолликулов во время процедуры пункции (OPU)

В результате собственная выработка прогестерона организмом после пункции яйцеклеток оказывается недостаточной для поддержки здоровой беременности. Эндометрий теряет стабильность и может начать отслаиваться до того, как эмбрион успеет имплантироваться.

По этой причине назначение прогестерона извне при ЭКО — не выбор, а критически важное условие успеха лечения. Это восполняет гормональный дефицит, вызванный процедурой.

Как Выбор Триггерной Инъекции Влияет на Поддержку Прогестероном?

«Триггерная инъекция», используемая для доведения яйцеклеток до финальной стадии созревания, является одним из ключевых этапов лечения и напрямую определяет вид и интенсивность последующей поддержки прогестероном. Существует два основных вида триггеров:

• hCG-триггер (хорионический гонадотропин): Эта инъекция имитирует действие естественного ЛГ. Однако hCG имеет намного более длительный период полураспада, чем ЛГ (действие продолжается несколько дней). Этот длительный эффект обеспечивает мощную «жизненную поддержку» жёлтых тел и помогает им вырабатывать прогестерон. Таким образом дефицит лютеиновой фазы частично компенсируется. Однако по мере уменьшения действия hCG и при продолжающемся подавлении собственного ЛГ требуется дополнительная поддержка прогестероном. Главный недостаток — значительное повышение риска синдрома гиперстимуляции яичников (OHSS), особенно у женщин с большим количеством фолликулов.
• Триггер на основе агониста ГнРГ: Эта инъекция не вводит гормоны извне; вместо этого стимулирует гипофиз к резкому и кратковременному выбросу ЛГ и ФСГ («флэр-эффект»). Этот всплеск достаточно для созревания яйцеклеток. Однако вскоре после него гипофиз истощается и подавляется полностью. В итоге не остаётся ЛГ-сигнала, поддерживающего жёлтое тело. Это вызывает быстрое и выраженное снижение прогестерона. Главное преимущество — почти полное устранение риска OHSS. Поэтому метод считается «безопасным триггером» для пациенток высокого риска. Но он требует значительно более интенсивного и точного протокола поддержки прогестероном.

В итоге hCG обеспечивает некоторую поддержку, а агонист ГнРГ — почти никакой, что полностью меняет стратегию заместительной терапии прогестероном.

Какие Существуют Способы Поддержки Прогестероном?

За годы развития репродуктивной медицины было предложено несколько методов применения прогестерона, чтобы сделать терапию как эффективной, так и комфортной. У каждого способа есть свои преимущества и недостатки:

Внутримышечная (IM) Инъекция

Это традиционный метод, который долгие годы, особенно в США, считался «золотым стандартом». Масляный раствор прогестерона вводится в мышцу ягодицы. Он быстро всасывается в кровь и обеспечивает высокие стабильные уровни прогестерона. Часто используется при переносе замороженных эмбрионов (FET), когда организм не производит собственный прогестерон.

Недостатки связаны с дискомфортом для пациенток:

• Болезненные инъекции
• Отёк в месте инъекции
• Покраснение или уплотнение
• Редко — стерильные абсцессы
• Трудности самостоятельного введения

Вагинальный Прогестерон (гель, капсулы, суппозитории)

Наиболее часто используемый метод в мире. Препарат может быть в виде мягких капсул с микронизированным прогестероном, суппозиториев или геля пролонгированного действия, применяемого раз в день.

Главное преимущество — «эффект первого прохождения матки». При вагинальном введении прогестерон всасывается непосредственно в ткани матки и её сосуды, минуя значительное поступление в кровь. Таким образом достигаются очень высокие концентрации в эндометрии, что и требуется для имплантации.

Плюсы и минусы:

• Удобство самостоятельного применения
• Безболезненность
• Прямое воздействие на эндометрий
• Влагалищные выделения (самый частый побочный эффект)
• Раздражение или зуд (реже)

Подкожная (SC) Инъекция

Более современный и инновационный вариант. Прогестерон в водорастворимой форме вводится под кожу, обычно в область живота, тонкой иглой наподобие инсулиновой.

Плюсы:

• Надёжный уровень гормона в крови, сравнимый с IM-инъекциями
• Почти безболезненное введение
• Возможность самостоятельного применения
• Высокая удовлетворённость пациенток
• Отсутствие болезненных реакций, характерных для IM-инъекций

Пероральный Прогестерон (Дидрогестерон)

Пероральный путь — самый комфортный для пациенток. Однако натуральный микронизированный прогестерон при приёме внутрь почти полностью разрушается в печени, и до матки доходит лишь малая часть. Поэтому такие препараты считаются неэффективными при ЭКО.

Дидрогестерон отличается особой молекулярной структурой («ретро-прогестерон»). Он не разрушается в печени и хорошо всасывается. Обладает сильным сродством к рецепторам прогестерона в эндометрии.

• Самый простой способ (таблетка)
• Высокая приверженность терапії
• Головная боль (возможный побочный эффект)
• Тошнота (возможный побочный эффект)
• Чувствительность груди (возможный побочный эффект)

Что Говорят Научные Данные о Лучшем Методе Поддержки?

Решения основываются на крупных научных исследованиях и метаанализах.

• IM против Вагинального Прогестерона:

Исследования показывают, что в целом оба метода обеспечивают сопоставимые показатели живорождения. Локальный эффект вагинального введения настолько же эффективен, как высокий уровень прогестерона в крови при IM-инъекциях. Пациентки чаще предпочитают вагинальный путь.

• Исключение: Программированный FET:

В полностью гормонально управляемых циклах (без жёлтого тела) некоторые исследования показали более высокий риск потерь беременности при использовании только вагинального прогестерона. Поэтому IM или SC-инъекции считаются более безопасными.

• Пероральный Дидрогестерон vs Вагинальный Прогестерон:

• Свежие переносы: Два крупных международных исследования (LOTUS I и II) показали, что дидрогестерон может давать более высокие показатели живорождения.
• FET: Метаанализ 2023 года — отличий нет.

Когда Начинать и Как Долго Продолжать Поддержку Прогестероном?

• Свежие циклы:

Начало — с вечера дня пункции или в течение 3 дней после неё. Продолжение — до беременности и обычно до 8–12 недели при положительном тесте.

• FET:

Программированный цикл: строгий тайминг, перенос рассчитывается по дню эмбриона.

Естественный цикл: по новым данным 2022 года — поддержка улучшает результаты даже в естественных FET.

Нужно Ли Добавлять Другие Гормоны?

Изучались:

• Эстроген
• Низкие дозы hCG
• Агонисты ГнРГ

Но доказательств для рутинного применения нет: эстроген не улучшает результаты, hCG повышает риск OHSS, а агонисты ГнРГ не имеют достаточной доказательной базы.

Нужен Ли Анализ Крови на Прогестерон во Время Лечения?

Свежие циклы: мало информативно из-за смешанного происхождения гормона.

Программированные FET: очень важно — уровень отражает качество всасывания.

Существует «терапевтическое окно»: слишком низкие (<10–15 ng/mL) или слишком высокие (>30–35 ng/mL) уровни ухудшают результаты.

При низком уровне можно добавить «спасительный протокол» (дополнительная инъекция).

Как Планируется Индивидуальная Поддержка?

• Определение типа цикла
• Выбор формы введения
• Правильная дозировка
• Контроль уровня (особенно FET)
• Совместное решение с пациенткой

Часто Задаваемые Вопросы