FSH

FSH е хормон с произход от хипофизата, който играе основна роля в регулирането на репродуктивните функции. При жените подпомага развитието на фоликулите, а при мъжете – сперматогенезата. Неговото клинично измерване предоставя важни диагностични данни при оценката на първични гонадални нарушения.

Механизмите на регулиране на FSH описват обратните връзки, протичащи по оста хипоталамус–хипофиза. Отклоненията в тези цикли насочват към диференциране на овариална недостатъчност, нарушения в тестикуларната функция или патологии на централната ос.

Клиничната интерпретация на нивата на FSH изследва връзката между серумните стойности, репродуктивния капацитет и хормоналния статус. Високите или ниските резултати подпомагат правилната класификация за определяне източника на ендокринните нарушения и в изследването на инфертилитет.

Показанията за изследване на FSH включват менструални нарушения, съмнение за хипогонадизъм и планиране на асистирани репродуктивни терапии. Количествените резултати улесняват определянето на терапевтичните стратегии и осигуряват цялостна оценка на репродуктивната физиология.

Какво представлява FSH?

FSH (Фоликулостимулиращ хормон) е хормон, секретиран от хипофизната жлеза, който регулира развитието на яйцеклетките при жените и производството на сперматозоиди при мъжете. При жените нивото на FSH дава важна информация за овариалния резерв и менструалния цикъл. Високото ниво на FSH може да показва намалена функция на яйчниците. Поради това е един от най-често измерваните хормони, особено при изследване на безплодие.

Как работи естественият баланс на FSH в организма?

Организмът ви поддържа постоянна „комуникация“ между мозъка (хипоталамуса и хипофизата) и яйчниците, за да управлява менструалния цикъл. Тази сложна и чувствителна система се нарича „HPG ос“.

Тази комуникация протича така: Основният команден център в мозъка (хипоталамусът) изпраща сигнал, наречен „GnRH“. Ритъмът на този сигнал, тоест колко често се изпраща, е от изключително значение. Когато сигналът идва с бавен ритъм, хипофизната жлеза произвежда FSH (хормон за нарастване на яйцеклетките). Когато ритъмът се ускори, се произвежда LH (хормон за „спукване“ на яйцеклетката).

В началото на менструалния цикъл ритъмът е по-бавен и се секретира FSH. Този FSH кани група „кандидати“ – фоликули, да започнат да растат. Докато фоликулите нарастват, те произвеждат естроген. Когато нивото на естроген в кръвта се повиши, към мозъка се изпраща сигнал за обратна връзка: „Добре, яйцеклетката расте, вече няма нужда от толкова FSH.“

Мозъкът приема този сигнал, променя ритъма на GnRH и намалява продукцията на FSH. Благодарение на този естествен „спирачен механизъм“, от групата фоликули, започнали да растат през този месец, оцелява само най-силният и най-бързо растящият, а останалите регресират. Затова при нормален менструален цикъл обикновено се развива само една яйцеклетка.

Защо този баланс на FSH е различен при жени със синдром на поликистозни яйчници (PCOS)?

При жените със синдром на поликистозни яйчници (PCOS) тази „комуникация“ между мозъка и яйчниците протича по-различно. GnRH сигналите, идващи от мозъка, обикновено са „твърде бързи“ и този ритъм рядко се променя.

Този постоянно ускорен ритъм кара хипофизната жлеза да произвежда по-скоро LH, отколкото FSH. Съотношението LH/FSH, което нормално е около 1:1, при PCOS често се измества в полза на LH и достига 2:1 или дори 3:1.

Тази висока концентрация на LH увеличава продукцията на мъжки хормони (андрогени) в яйчниците. Едновременно с това относително ниските нива на FSH водят до това фоликулите да започнат да растат, но да не могат да узреят напълно. Фоликулите „застават“ на определен размер и овулация не настъпва. Това обяснява и защо пациентките с PCOS са толкова чувствителни към медикаменти с FSH, прилагани отвън – в яйчниците им вече има множество малки фоликули, които очакват да бъдат стимулирани.

Как ин витро (IVF) лечението променя този естествен FSH баланс?

Основната цел на ин витро (IVF) лечението е да „спаси“ и развие и другите яйцеклетки, които при нормални условия биха се загубили през съответния месец. Колкото повече зрели яйцеклетки се получат, толкова повече здрави ембриони могат да се развият в лабораторни условия и съответно шансът за бременност се увеличава.

За да постигнем това, временно изключваме естествения „спирачен механизъм“ на организма. Това се извършва с помощта на две основни групи медикаменти.

Стъпките са следните:

• Първо временно прекъсваме комуникацията между мозъка и яйчниците или предотвратяваме изпращането на преждевременен сигнал за овулация.
• След това поемаме ролята на стимулиране на яйчниците чрез външно прилагани FSH инжекции.
• Когато естествените мозъчни сигнали се потиснат (чрез GnRH агонисти или антагонисти), яйчниците вече не могат да получават команди от мозъка. В този момент чрез инжекциите осигуряваме по-високо и постоянно ниво на FSH в организма.

Това високо ниво на FSH предотвратява „чуването“ от мозъка на сигнала „спри производството“ (естрогеновия сигнал за обратна връзка), който идва от растящите фоликули. Тъй като нивото на FSH не спада, всички фоликули, които са започнали да растат през този месец, „оцеляват“ и продължават да растат заедно. Това се нарича „разширяване на FSH прозореца“.

Каква е основната задача на FSH в производството на яйцеклетки и сперматозоиди?

Ролята на FSH в репродуктивното здраве е от жизненоважно значение както при жените, така и при мъжете.

При жените FSH всеки месец избира група малки фоликули (антрални фоликули) и ги спасява от „апоптоза“, тоест програмирана клетъчна смърт. Той играе ролята на „спасител“. Под въздействието на FSH гранулозните клетки вътре в тези фоликули активират много важния ензим „ароматаза“. Този ензим действа като „фабрика“, която превръща мъжките хормони (андрогени), намиращи се в яйчниците, в естроген. Полученият естроген е необходим както за последните етапи на узряване на яйцеклетката, така и за удебеляване на маточната лигавица (ендометриума), за да я подготви за евентуална бременност.

При мъжете FSH е основен хормон в процеса на производство на сперматозоиди (сперматогенеза). Той действа директно върху клетките на Сертоли в тестисите – „грижовните“ клетки на сперматозоидите. FSH стимулира тези клетки да започнат и поддържат производството на сперматозоиди. Освен това предизвиква клетките на Сертоли да произвеждат „андроген-свързващ протеин“ (ABP). Този протеин концентрира тестостерона в областта, където се произвеждат сперматозоидите. Високата локална концентрация на тестостерон е абсолютно необходима за нормалното развитие на здрави сперматозоиди.

Защо се прави FSH тест за оценка на овариалния резерв?

Тестът за FSH е един от класическите методи за получаване на информация за овариалния резерв на жената (брой и потенциал на яйцеклетките). Той се нарича „базален FSH“ и обикновено се прави на 2-рия, 3-тия или 4-тия ден от менструалния цикъл.

Този момент на изследване е много важен. Защото тези дни отразяват „базово“ състояние, което показва колко „подкрепа“ търсят яйчниците от мозъка, за да започнат нов цикъл.

Ако овариалният резерв е намален, яйчниците реагират по-трудно на сигналите от мозъка. В такъв случай мозъкът трябва да „повиши гласа си“, тоест да произвежда повече FSH, за да стимулира яйчниците. Високо ниво на FSH в кръвта на 3-тия ден от цикъла (обикновено над 10–12 mIU/mL) може да е признак, че овариалният резерв е намален и че мозъкът полага по-големи усилия, за да стимулира яйчниците.

Как се интерпретират заедно нивата на FSH и естроген (E2)?

Да се интерпретира FSH самостоятелно може да бъде подвеждащо. Тестът винаги трябва да се оцени заедно с хормона „естроген (E2)“. Тези два хормона са в баланс.

При идеален овариален резерв се очаква на 3-тия ден от менструалния цикъл както FSH, така и E2 да са ниски. Това показва, че системата започва цикъла по „спокоен“ начин.

Понякога обаче, дори когато овариалният резерв е намален, FSH може да изглежда „нормален“. Как се случва това? Ако яйчниците започнат преждевременно да развиват фоликул (което също може да бъде признак на нисък резерв), този фоликул започва рано да произвежда E2 (естроген). Ако на 3-тия ден видим в кръвта ниво на E2, по-високо от нормалното (например над 60–80 pg/mL), този повишен естроген може да е изпратил към мозъка „спирачен“ сигнал и всъщност да е потиснал FSH, който по принцип би трябвало да е висок. Това състояние се нарича „маскиран“ намален овариален резерв.

Затова да се види нисък FSH, но висок E2, е важно предупреждение, че резервът може да намалява. Наистина добър резултат е нисък FSH и нисък E2.

Достатъчен ли е FSH тестът сам по себе си, за да покаже овариалния резерв?

Въпреки че базалният FSH тест дава ценна информация, той не се счита за „златен стандарт“ за оценка на овариалния резерв. Днес не се приема за достатъчен сам по себе си.

Причините са няколко:

• Може да показва значителни вариации от месец на месец.
• Лесно може да бъде „маскиран“ от високи нива на естроген.
• Измерва реакцията на мозъка, а не директно „капитала“ на яйчниците, тоест е индиректен тест.
• Чувствителността му е ниска; обикновено започва да се повишава след като резервът вече е намалял.

Нивата на FSH могат да се колебаят от месец на месец – един месец да бъдат 11, а следващия 8. Това не означава, че резервът се е „подобрил“. В клиничната практика обикновено се взема предвид най-високата стойност на FSH, която сме наблюдавали. Поради тези ограничения днес за оценка на овариалния резерв се предпочитат много по-надеждни и съвременни тестове.

Как се извършва съвременната оценка на FSH заедно с AMH и AFC?

В съвременната практика на ин витро (IVF), за да се предвиди как пациентът ще отговори на лечението и за да се коригира дозата на медикаментите, основно се разчита на два теста:

• AMH (Анти-Мюлеров хормон): Това е хормон, който се секретира директно от гранулозните клетки на малките „изчакващи“ фоликули в яйчниците. Той дава много ясна и директна информация за „капитала“ на яйчниците или за оставащия фоликуларен резерв. Най-голямото му предимство е, че може да се изследва от кръвта във всеки ден от менструалния цикъл и показва много малки изменения от месец на месец.
• AFC (Брой на антралните фоликули): Това е трансвагинален ултразвуков преглед, извършван на 2-рия или 3-тия ден от цикъла. При него директно се преброяват малките (2–10 mm) фоликули, които са „готови“ за стимулация през съответния месец, и в двата яйчника.

В съвременния подход AMH и AFC дават най-надеждната информация за броя на яйцеклетките (количеството). Възрастта на пациента е най-важният фактор за качеството на яйцеклетките. Базалният FSH тест все още запазва своята стойност като „помощен“ и „потвърждаващ“ тест. Оценката на тези три параметъра заедно е в основата на планирането на лечението.

Защо не се препоръчва използването на високи дози FSH при нисък овариален резерв?

Това беше тема на дългогодишни дискусии в областта на ин витро лечението. В продължение на години при пациентки с нисък овариален резерв (нисък AMH, напреднала възраст) се използваха много високи дози FSH (300 IU, 450 IU, дори 600 IU) с логиката „щом резервът е нисък, нека дадем по-силен сигнал“.

Но през последните години мащабни и висококачествени научни проучвания (рандомизирани контролирани проучвания – RCT) ясно показаха, че този подход не дава очакваните резултати.

Резултатите от тези проучвания бяха следните: Увеличаването на дозата от 150 IU на 450 IU може да увеличи броя на събраните яйцеклетки само с една или две. Но това по никакъв начин не повишава основната цел на лечението – „процента на живо родени бебета“.

Днес знаем, че основният проблем при нисък овариален резерв не е „липса на сигнал“, а това, че самият „фоликуларен басейн“ е ограничен. Да се даде прекалено висока доза медикаменти на този малък резерв може да влоши качеството на малкото налични яйцеклетки или да повлияе неблагоприятно способността на ендометриума да приеме ембриона (рецептивност).

Поради това съвременните медицински ръководства подчертават, че дори при пациентки с нисък резерв дневни дози FSH над 300 IU нямат доказана полза и само повишават разходите. Важно е малкият брой яйцеклетки да бъде отгледан по „най-качествения“ начин.

Кой е най-важният риск от FSH лечение (OHSS) и как се предотвратява?

Най-важният и сериозен риск при ин витро лечение е „овариалният хиперстимулационен синдром“ (OHSS), тоест прекомерното стимулиране на яйчниците.

Това състояние се наблюдава при жени, които реагират прекалено силно на FSH терапията (обикновено с висок овариален резерв, с PCOS или млади пациентки) и развиват много фоликули. Когато за узряване на яйцеклетките се използва „hCG“ (инжекцията за „спукване“), този хормон предизвиква отделянето от яйчниците на вещество, наречено „VEGF“. Това вещество прави кръвоносните съдове „пропускливи“. Течността от вътрешността на съдовете започва да се просмуква в коремната кухина, а понякога и в плевралната област, което води до подуване на корема, задух, гадене и значително увеличаване размера на яйчниците.

За щастие, със съвременните подходи в IVF терапията OHSS може почти напълно да се предотврати. В безопасността на лечението винаги се поставя на първо място.

При пациентки с висок риск (PCOS, висок AMH, повече от 20 фоликула на ултразвук) се прилагат следните основни стратегии:

• Започване на лечението с ниска и внимателно подбрана доза FSH.
• Задължителен избор на „антагонистичен“ (кратък) протокол.
• Използване на инжекция с „GnRH агонист“ за узряване на яйцеклетките вместо hCG (това се нарича „агонистично задействане“).
• При нужда прилагане на стратегията „Freeze-All“ (замразяване на всички ембриони).

Особено последните две стъпки са животоспасяващи. „Агонистичното задействане“ предизвиква краткотрайно (24–36 часа) отделяне на собствен LH от организма. Този период е достатъчен за узряване на яйцеклетките, но не е толкова дълъг, че да доведе до OHSS. При стратегията „Freeze-All“ в същия цикъл не се извършва свеж ембриотрансфер. Всички получени здрави ембриони се замразяват. След като матката се възстанови от високите хормонални нива и ефекта на лекарствата (след 1–2 месеца), замразен ембрион се трансферира в много по-естествен и безопасен цикъл. Тази стратегия напълно премахва и риска от „късен OHSS“, който може да бъде предизвикан от самата бременност.

Често задавани въпроси