Кръвна група

Изследването на кръвната група предоставя основна информация за безопасността при кръвопреливане, като определя дали човек принадлежи към група A, B, AB или 0 и установява Rh-статуса. Това изследване предотвратява риска от несъвместимост на кръвта и помага при спешни ситуации бързо да бъде избран правилният кръвен продукт. Подходът пряко подпомага клиничната безопасност.

Класификацията на кръвната група се основава на идентифицирането на антигените върху повърхността на еритроцитите. Съвместната оценка на системите ABO и Rh предотвратява възможни хемолитични реакции. По този начин хирургични интервенции, родилни процеси и спешни лечебни мероприятия могат да се планират по безопасен начин.

Анализът на съвместимостта на кръвните групи е особено важен при определяне на риска от Rh несъвместимост по време на бременност. Ранното установяване позволява прилагането на имунопрофилактика и предотвратява хемолитичната болест на новороденото. Така се осигурява високо ниво на защита за здравето на майката и бебето.

Определянето на кръвната група играе критична роля при трансплантация на органи, използване на плазмени продукти и при скринингови програми за обществено здраве. Редовните регистри и системите за проследяване подпомагат процесите на националното кръводаряване, повишават достъпността и укрепват надеждността на спешното осигуряване с кръв.

Какво е кръвна група?

Кръвната група е генетична характеристика, класифицирана според антигенните структури върху повърхността на червените кръвни клетки. Най-разпространените системи са ABO и Rh (позитивна/негативна). Например съществуват четири основни групи – A, B, AB и 0 – и всяка от тях може да бъде Rh позитивна или Rh негативна. Информацията за кръвната група е от жизненоважно значение по отношение на съвместимостта при кръвопреливане, органно донорство и при бременност.

А какво представлява Rh факторът, който определя дали сме „позитивни“ или „негативни“?

Когато казвате кръвната си група (например „A позитивна“ или „0 негативна“), втората част от това обозначение се отнася до системата Rh (Резус). Това е втора система за „идентификация“, напълно отделна от ABO.

Системата Rh е много сложна и включва десетки различни антигени, но клинично най-важен за нас е един единствен – така нареченият D антиген. Подобно на A и B, можете да си го представите като „знаме D“.

Ако върху повърхността на еритроцитите на даден човек се намира този D антиген (знаме D), този човек се счита за Rh позитивен (Rh+).

Ако този D антиген липсва, човек се определя като Rh негативен (Rh–).

За разлика от системата ABO, при Rh негативен човек антителата Anti-D (тоест „войниците“, които атакуват знамето D) не са налице по естествен път. За да започне имунната система да произвежда тези антитела, тя трябва първо да се „запознае с врага“, тоест с Rh позитивна кръв. Това запознаване може да се случи при неправилно кръвопреливане или, най-често, когато Rh негативна майка носи Rh позитивно бебе. Този процес се нарича „сенсибилизация“ и е в основата на състоянието, което при бременност наричаме „кръвна несъвместимост“.

Какво е „кръвна несъвместимост“ (Rh несъвместимост) по време на бременност?

Когато говорим за „кръвна несъвместимост“, в медицински смисъл имаме предвид именно това състояние. То възниква само при определен сценарий.

• Майка: Rh негативна (Rh–)
• Баща: Rh позитивен (Rh+)

В тази ситуация бебето има вероятност да бъде Rh позитивно (Rh+) (в зависимост от генетиката на бащата тази вероятност може да е 50% или 100%). Ако Rh негативна майка носи Rh позитивно бебе, налице е „несъвместимост“. Кръвта на бебето носи различно „знаме“ (D антиген) в сравнение с кръвта на майката.

Проблемът обикновено не се проявява при първата бременност. По време на бременността кръвообращението на майката и бебето в голяма степен е разделено. Но при раждане, при спонтанен аборт, извънматочна бременност или при кръвотечение през бременността, малко количество Rh позитивни фетални кръвни клетки могат да преминат през плацентата и да навлязат в Rh негативното кръвообращение на майката.

Имунната система на майката разпознава тези Rh позитивни клетки (със знаме D) като „чужд нашественик“. В отговор тя започва да произвежда Anti-D антитела (отбранителни „войници“), за да унищожи това знаме D. След като майката веднъж започне да произвежда тези антитела, тя става „сенсибилизирана“ и тези антитела остават в организма ѝ за цял живот. Първото бебе обикновено не се засяга от този бавно развиващ се имунен отговор.

По какъв начин кръвната несъвместимост може да навреди на бебето?

Истинската опасност започва при втората и следващите бременности. Ако майката отново забременее с Rh позитивно бебе, Anti-D антителата, които вече са налице в организма ѝ, този път реагират бързо и силно. Тези антитела (от тип IgG) лесно преминават през плацентата, навлизат в кръвообращението на бебето и започват да атакуват и разрушават Rh позитивните кръвни клетки на плода.

Тази атака води до сериозно състояние, известно като „хемолитична болест на плода и новороденото“ (HDFN). Това буквално означава, че кръвта на бебето се разрушава вътре в собствения му организъм. Последствията могат да варират от леки до животозастрашаващи.

Най-честите ефекти са:

• Анемия (малокръвие)
• Неонатална жълтеница
• Уголемяване на черния дроб и далака
• Сърдечна недостатъчност
• Общ телесен оток (Hydrops fetalis)
• Вътреутробна загуба на плода

Тежката анемия може да доведе до сърдечна недостатъчност на бебето и до натрупване на течност в цялото тяло (Hydrops fetalis), което представлява най-тежката и животозастрашаваща форма на това състояние.

Възможно ли е днес Rh несъвместимостта да бъде предотвратена?

Да, определено е възможно. Предотвратяването на Rh несъвместимостта е една от големите истории на успеха в съвременната медицина. Решението е защитна инжекция, наречена „Anti-D имуноглобулин“ (RhIg), позната в ежедневието като „инжекция срещу кръвна несъвместимост“.

Тази инжекция действа донякъде подобно на ваксина, но всъщност представлява пасивна имунизация. Нейното съдържание са готови, концентрирани Anti-D антитела.

Логиката е следната: Когато тази инжекция се приложи на Rh негативна майка, готовите антитела, които тя съдържа, бързо откриват и се свързват с Rh позитивните фетални кръвни клетки, които може да са навлезли в кръвообращението на майката, и ги „прочистват“ тихо, преди имунната система на майката да е имала време да ги разпознае и да реагира.

Благодарение на тази „акция по почистване“ имунната система на майката реално никога не вижда „знамето D“. В резултат на това не се създава собствена „фабрика“ за Anti-D антитела (клетки на имунологичната памет) и майката остава „несенсибилизирана“. Това означава, че в бъдеще тя няма да представлява риск за следващи Rh позитивни бебета.

Кога трябва да се поставя инжекцията при кръвна несъвместимост (RhIg)?

Времето на поставяне на тази инжекция е от ключово значение за предотвратяване на сенсибилизацията на майката. Съществуват стандартни моменти и ситуации, в които Rh негативна майка (ако има риск от контакт с фетална кръв) трябва да получи тази инжекция:

Тези ситуации включват:

• 28-а гестационна седмица (рутинна профилактика)
• След раждане на Rh позитивно бебе (в рамките на първите 72 часа)
• Спонтанен аборт
• Прекъсване на бременността (аборт)
• Диагностика или лечение на извънматочна бременност
• Вагинално кървене по време на бременността
• Амниоцентеза или биопсия на хорионни въси (CVS)
• Сериозни травми в областта на корема по време на бременност

Влияе ли лечението ин витро (IVF) на риска от кръвна несъвместимост?

Бременност, настъпила чрез ин витро оплождане, по отношение на риска от Rh несъвместимост не се различава от бременност, настъпила по естествен път. Рисковете са същите и се предприемат същите предпазни мерки (инжекцията в 28-а седмица и след раждане).

Но някои специфични етапи на самия IVF процес създават допълнителни моменти, които за Rh негативна жена представляват риск от сенсибилизация. Затова в клиниките за ин витро оплождане на този въпрос се обръща особено внимание.

Най-важният етап е пункцията на ооцитите (OPU), тоест процедурата по вземане на яйцеклетки. Тази процедура се извършва чрез въвеждане на игла през влагалището към яйчниците. Въпреки че е минимално инвазивна, по време на нея е възможно да настъпи известно вътрешно или вагинално кървене.

Ако Rh негативна жена се лекува с Rh позитивен партньор (или Rh позитивен донор на сперма) и при нея се извършва пункция на яйцеклетки, теоретично съществува риск от сенсибилизация по време на тази процедура. Поради тази причина в съвременната практика на IVF се счита за стандартен и безопасен подход на такива пациентки да се прилага профилактичен Anti-D имуноглобулин (RhIg) в рамките на 72 часа след пункцията.

По същия начин, спонтанните аборти или извънматочните бременности след лечение с IVF изискват поставяне на RhIg, така както и при естествени бременности.

А какво е несъвместимост по системата ABO? Опасна ли е и тя?

Да, съществува и несъвместимост по системата ABO. Тя е много по-честа от Rh несъвместимостта, но почти винаги протича много по-леко.

Несъвместимостта по ABO обикновено се наблюдава при следния сценарий:

• Майка: кръвна група 0
• Бебе: кръвна група A или B

Както може би си спомняте, в кръвта на жените с група 0 „по естествен път“ има както Anti-A, така и Anti-B антитела. Тези от тях, които са от тип IgG, могат да преминат през плацентата и да атакуват кръвните клетки на бебето от група A или B.

Но тази атака почти никога не е толкова силна, колкото при Rh несъвместимостта. Антигените A и B върху кръвните клетки на плода не предизвикват толкова мощен имунен отговор, както Rh (D) антигенът.

Най-честата проява на несъвместимост по ABO е неонатална жълтеница, започваща в първите 24 часа след раждането. Това състояние обикновено се овладява лесно в болнични условия с „фототерапия“ (лечение със синя светлина). Необходимостта от обменни кръвопреливания или развитието на тежка вътреутробна анемия (Hydrops fetalis) при ABO несъвместимост практически не се срещат.

Вярно ли е твърдението, че хората с кръвна група 0 имат по-малък яйчников резерв?

Това е един от въпросите, които най-често чуваме от нашите пациентки, и произлиза от притеснения, породени от някои изследвания, отразени в медиите преди години.

Преди около 10–15 години в САЩ беше проведено изследване, според което сред жените, подложени на лечение на безплодие, тези с кръвна група 0 имали два пъти по-голяма вероятност да имат високи нива на FSH – хормон, показващ намален яйчников резерв – в сравнение с жените с група A. Това наблюдение породи хипотезата, че група 0 може да бъде рисков фактор за „ранно овариално стареене“ и предизвика силен обществен отзвук.

Но науката не прави окончателни заключения на база само едно изследване. Впоследствие в различни части на света бяха проведени нови проучвания с много по-големи групи пациентки.

Какво казва науката днес относно твърдението за „кръвна група и безплодие“?

Резултатите от последващите изследвания започнаха да противоречат на първоначалните. Например голямо изследване в Китай, включващо десетки хиляди жени, показва точно обратното: група 0 може да има защитен ефект, а групите B и AB да са свързани с намален яйчников резерв.

Когато се появят толкова противоположни резултати, учените обикновено стигат до извода, че наблюдаваните слаби връзки вероятно не се дължат на самата кръвна група, а на други, неконтролирани генетични фактори (объркващи променливи), като например етническия произход на изследваните популации.

Окончателната дума по този въпрос беше дадена от голям систематичен преглед и метаанализ, публикуван през 2017 г. Метаанализите представляват най-високото ниво на научни доказателства, тъй като обединяват всички надеждни изследвания по дадена тема и анализират съвкупните данни.

В този мащабен анализ бяха разгледани данните на над 55 000 жени и беше достигнат ясно заключение: няма статистически значима връзка между кръвната група по системата ABO (A, B, AB или 0) и яйчниковия резерв на жените. Това заключение не се променя, независимо дали яйчниковият резерв се оценява чрез хормона FSH или чрез AMH – по-надеждния и днес златен стандарт маркер.

На кои изследвания трябва да се доверим при оценка на яйчниковия резерв?

Когато оценяваме репродуктивния потенциал на една жена и очаквания отговор на лечението, като специалисти по ин витро оплождане се опираме на научно доказани, надеждни и силни маркери. Кръвната група не е един от тях.

Обясняваме на нашите пациентки, че не бива да се фиксират върху противоречивата информация в интернет, която създава излишна тревожност, а вместо това трябва да се съсредоточим върху реалната клинична картина. Основните изследвания, на които разчитаме, за да разберем яйчниковия резерв, са:

• Кръвен тест за AMH (анти-Мюлеров хормон)
• Броене на антралните фоликули с ултразвук
• Базален FSH хормон

В обобщение: Това, че имате кръвна група 0, не означава, че яйчниците ви съдържат по-малко яйцеклетки или че вашата фертилност е ниска. Това не е показател, чрез който да правим прогноза за вашия лечебен план или шанс за успех.

Влияе ли кръвната ми група върху успеха на IVF лечението (качеството на ембрионите, имплантацията)?

Това е различен въпрос от яйчниковия резерв: „Дали фактът, че съм с кръвна група 0, означава, че ембрионите ми ще са с по-ниско качество или че шансът за имплантация ще е по-малък?“

Научните доказателства в тази област също са напълно ясни: не, не влияе.

Множество ретроспективни проучвания многократно показват, че между жените с кръвни групи A, B, AB и 0 няма разлики в ключовите етапи на лечението ин витро. Вашата кръвна група не оказва влияние върху:

• Общата доза на използваните хормонални медикаменти
• Продължителността на стимулацията
• Общия брой събрани яйцеклетки
• Дела на зрелите яйцеклетки
• Честотата на оплождане
• Качеството на ембрионите
• Честотата на клинична бременност
• Честотата на живо раждане

С други думи, кръвната ви група не определя отговора на лечението или качеството на ембрионите. Лечебните протоколи не се планират според кръвната група.

Има ли значение комбинацията от кръвни групи на партньорите при IVF?

Това е друга хипотеза, разглеждана основно по отношение на системата ABO. В продължение на години се е предполагало, че несъвместимостта по ABO между партньорите (например жена с група 0 и мъж с група A) може да причинява безплодие чрез образуване на антитела срещу сперматозоиди в цервикалната слуз. Но при IVF, където оплождането на яйцеклетката от сперматозоида се осъществява в лабораторни условия, този теоретичен бариер вече е преодолян.

А какво се случва на етапа на имплантация, когато ембрионът трябва да се закрепи в маточната лигавица? Повечето проучвания показват, че комбинацията от кръвни групи на родителите не влияе върху честотата на бременност или живо раждане.

Съществува обаче едно любопитно изключение. През 2022 г. в Китай беше публикувано мащабно изследване, включващо над 30 000 двойки, подложени на IVF. В него беше описан един много интересен и специфичен резултат:

Когато и майката, и бащата са с кръвна група AB (двойки AB/AB), честотата на живо раждане е статистически значимо по-висока в сравнение с всички други комбинации от кръвни групи.

При това не беше установена връзка с качеството на ембрионите, което насочи вниманието към възможен ефект именно на етапа на имплантация. Теоретичното обяснение е, че при майка с кръвна група AB в кръвта няма естествени антитела Anti-A или Anti-B. Това „имуно­логично по-спокойно“ състояние може да улеснява приемането на ембриона.

Но това е резултат от едно-единствено изследване, проведено в специфична етническа популация. В науката подобни наблюдения трябва да бъдат потвърдени от други проучвания, преди да бъдат обобщени. Затова, макар да представлява интересна научна бележка, към момента тази находка не променя клиничната практика и начина, по който информираме двойките за шансовете им за успех.

Често задавани въпроси