Анти-HIV I–II

Тестът Anti-HIV I-II определя наличието на инфекция, като открива антителата срещу HIV-1 и HIV-2 и при необходимост антигена p24. Той е основен скринингов метод за ранна диагноза и оценка на заразността и се потвърждава с допълнителни потвърдителни тестове.

Серологичният скрининг за Anti-HIV антитела играе критична роля при откриването на остра инфекция. Анализите, извършени с високочувствителни методи, позволяват ранно позитивиране в периода на сероконверсия, повишават надеждността на диагностичния процес и насочват планирането на клиничното проследяване.

Рисково-ориентираната оценка с Anti-HIV включва редовно тестване при лица с висок вероятен риск от експозиция. При здравни работници, хора с анамнеза за незащитен контакт и групи с рисково поведение, тестът улеснява ранната интервенция и достъпа до лечение.

Популационните скринингови програми с Anti-HIV са важни за контрол на веригите на предаване и за укрепване на епидемиологичното наблюдение. Широкомащабният скрининг допринася за картографиране на разпространението на инфекцията, разработване на стратегии за превенция и оптимизиране на програмите за обществено здраве.

Какво представлява Anti–HIV I–II?

Тестът Anti-HIV I–II е кръвен тест, който се използва за откриване на антителата, образувани в организма срещу HIV (човешки имунодефицитен вирус) тип 1 и тип 2. Прилага се за скрининг и диагностика на HIV инфекция. Той показва наличието на антитела, произведени от имунната система след контакт с вируса. При положителен резултат се извършват допълнителни потвърдителни тестове. Ранната диагноза е от критично значение за навременно лечение и предотвратяване на предаването на инфекцията.

Защо съвременните Anti-HIV тестове (4. поколение) са по-добри?

Тестовете, които използваме в медицината, непрекъснато се развиват. Когато днес говорим за „Anti-HIV“, в повечето случаи имаме предвид „комбинираните тестове от 4. поколение“. Най-голямото им предимство спрямо старите тестове е, че могат да уловят инфекцията в много по-ранен стадий.

По-старите тестове търсеха само „антитела“. Обаче на организма му е необходимо време, за да изработи антитела срещу даден вирус; понякога този период може да достигне до 3 месеца. При тестовете от 4. поколение едновременно се изследват и антителата, и „p24 антигенът“, който е част от самия вирус. Антигенът p24 може да бъде открит в кръвта много скоро след заразяване, още преди да са се появили антитела.

Това ни дава голямо предимство в критичния период, наречен „прозоречен период“. Прозоречен период е времето между момента, в който вирусът навлезе в организма, и момента, в който тестът може да го открие. При тестове, които изследват само антитела, този период може да достигне до 90 дни, докато тестовете от 4. поколение го съкращават до приблизително 18–45 дни.

Лечението с ин витро оплождане (IVF) е процес, в който се борим с времето и който има голяма емоционална и финансова тежест. В началото на този път възможността да узнаем дали има инфекция в срок от 18–45 дни вместо да чакаме седмици, предотвратява забавяне на лечението и осигурява максимална безопасност за всички.

Какво да направя, ако Anti-HIV тестът ми излезе „позитивен“ (реактивен)?

Това е въпросът, който най-често тревожи нашите пациенти. Първото и най-важно нещо е следното: „Позитивен“ или „реактивен“ резултат при скринингов тест сам по себе си НЕ означава „окончателна диагноза HIV“. Това означава единствено, че е засечен „сигнал“, който задължително трябва да бъде потвърден с по-специфични последващи тестове.

Понякога тестовете могат да дадат „фалшиво положителен“ резултат поради други причини, различни от HIV (например прекарани инфекции, автоимунни заболявания или дори бременност). Затова при първи положителен резултат не бива да се изпада в паника, а трябва да се изчака завършването на целия потвърдителен алгоритъм.

Стъпките в този алгоритъм са:

• Стъпка 1: Скринингов тест (обикновено комбиниран антиген/антитяло тест от 4. поколение)
• Стъпка 2: Потвърдителен тест (диференциращ тест за антитела срещу HIV-1/HIV-2)
• Стъпка 3: Уточняващ тест (при необходимост NAT/PCR)

Ако първият скринингов тест (Стъпка 1) е позитивен, от същата кръвна проба веднага се преминава към Стъпка 2. Ако потвърдителният тест също е позитивен, диагнозата се приема за окончателно поставена.

Понякога се сблъскваме с клинично важна ситуация: първият тест (4. поколение) е позитивен, но потвърдителният (антителен) тест е отрицателен или „неопределен“. Това може да означава, че първият тест е фалшиво положителен или че човекът се намира в много ранната фаза на т.нар. „остра инфекция“. В този период организмът все още не е изработил антитела, но антигенът p24 (самият вирус) в кръвта вече се засича от теста. За да изясним тази объркваща ситуация, преминаваме към Стъпка 3 – „тест за нуклеинова киселина (NAT)“ или PCR, който директно търси генетичния материал (RNA) на вируса. Ако NAT е позитивен, това означава диагноза остра HIV инфекция.

Как HIV диагнозата влияе върху фертилитета и репродуктивното здраве?

HIV е вирус, който може да повлияе не само общото здраве, но и репродуктивния потенциал както при жената, така и при мъжа – пряко или косвено.

Какви са ефектите на HIV върху фертилитета при жената?

HIV създава състояние на постоянно активирана имунна система и хронично възпаление. Когато вирусът не е добре контролиран, това може да наруши финния хормонален баланс на оста мозък–хипофиза–яйчници (хипоталамо-хипофизо-овариална ос), която контролира овулацията. В резултат могат да се появят менструални нарушения и овулаторни проблеми.

Може би най-значимият ефект върху женската фертилност обаче е индиректен. При HIV-позитивни жени рискът от други полово предавани инфекции (като хламидия и гонорея) е по-висок. Тези инфекции могат да доведат до възпалително заболяване на малкия таз (PID), което причинява увреждане, сраствания и запушване на маточните тръби (хидросалпинкс). Запушените тръби пречат на сперматозоидите да достигнат до яйцеклетката по естествен път. Това състояние е известно като „тубарен фактор за безплодие“ и обикновено изисква лечение с ин витро оплождане (IVF).

Какви са ефектите на HIV върху фертилитета при мъжа?

Вирусът може да засегне и мъжката репродуктивна система. Той може директно да предизвика възпаление на тестисите (орхит) и да увреди деликатната тъкан, в която се осъществява сперматогенезата. Това може да наруши процеса на производство на сперматозоиди.

Вследствие на това в спермалните анализи (спермограми) на HIV-позитивни мъже по-често наблюдаваме следните проблеми:

• Намален брой сперматозоиди (олигоспермия)
• Намалена подвижност на сперматозоидите (астенозооспермия)
• Намален процент морфологично нормални сперматозоиди (тератозооспермия)
• Намален обем на еякулата

Затова, дори когато при двойка, желаеща да има дете, проблемът изглежда да е само при жената, ако е известно, че мъжкият партньор е HIV-позитивен, е изключително важно да се извърши подробен спермален анализ и да не се пропуска възможен „мъжки фактор“.

Влияят ли лекарствата за HIV (ART) върху качеството на спермата?

Това е един от най-важните аспекти, които вземаме предвид при планиране на IVF лечение. Антиретровирусната терапия (ART), т.е. лекарствата, използвани за лечение на HIV, са жизненоважни за потискане на вируса и за това пациентът да води пълноценен живот. Те не бива да се прекъсват.

Въпреки това някои от тези животоспасяващи медикаменти могат да имат нежелани ефекти върху репродуктивните клетки. Сперматозоидите са особено чувствителни към тези въздействия. Известно е, че някои лекарства имат токсичен ефект върху „митохондриите“ – енергийните централи, които осигуряват енергията, необходима за движение на сперматозоидите.

Най-важният клиничен резултат от това е „фрагментация на сперматозоидната ДНК“ (SDF) – т.е. появата на прекъсвания в генетичния материал (ДНК), който сперматозоидът носи в главичката си. Високото ниво на ДНК увреждане намалява способността на сперматозоида да оплоди яйцеклетката; дори оплождането да настъпи, качеството на ембриона може да бъде нарушено и да последват ранни аборти.

Именно тук се включват съвременните техники при ин витро оплождане. Дори когато подвижността на сперматозоидите е намалена или рискът от ДНК увреждане е висок, методът „интрацитоплазмена инжекция на сперматозоид (ICSI)“ позволява един единствен здрав сперматозоид, селектиран в лабораторни условия, да бъде инжектиран директно в яйцеклетката. ICSI е най-мощният терапевтичен метод, който ни позволява да заобиколим неблагоприятните ефекти на медикаментите върху сперматозоидите и риска от неуспех при оплождането.

Кое е най-важното правило, което HIV-позитивните хора трябва да знаят преди да станат родители?

Най-важната, неотложна и безусловна цел по пътя към родителството е вирусният товар на HIV-позитивния партньор (или партньори) да бъде понижен до „недетектируемо“ ниво и да се поддържа така.

Вирусният товар показва количеството вирус в 1 милилитър кръв. „Недетектируем вирусен товар“ означава, че човек спазва терапията си и количеството вирус в кръвта е паднало под долната граница на откриваемост на тестовете (обикновено 20–50 копия/мL).

Това е в основата на революционния принцип на съвременното HIV лечение „Н = Н“ (Недетектируем = Непредаваем). Научни изследвания убедително показват, че човек, чийто вирусен товар е недетектируем от поне 6 месеца, има НУЛЕВ риск да предаде вируса по сексуален път на партньора си.

Затова преди всяко IVF лечение или опити за естествено забременяване „златно правило“ е HIV-позитивният партньор да бъде под стабилна ART терапия поне 6 месеца и с лабораторно потвърден недетектируем вирусен товар.

Ползи от постигането на недетектируем вирусен товар:

• Защитава имунната система и общото здраве на самия човек
• Предотвратява предаването по сексуален път (хоризонтално предаване) към партньора
• Предотвратява предаването от майка към бебе (вертикално предаване) по време на бременността

В миналото, ако единият партньор беше HIV-негативен (серодискордантна двойка), се препоръчваше негативният партньор да приема профилактичен медикамент, известен като „PrEP“. Благодарение на принципа Н = Н, ако вирусният товар на позитивния партньор е недетектируем, това вече не е медицинска необходимост, а по-скоро допълнителен защитен слой по избор на двойката, за да се чувстват по-сигурни.

Какви IVF методи се използват при наличие на HIV?

Наличието на HIV не е пречка двойката да стане родител; то определя единствено кой протокол и коя лабораторна техника ще се приложат. Методът се променя според това кой партньор е HIV-позитивен.

• Ако мъжкият партньор е HIV-позитивен:

Този сценарий изисква най-прецизни лабораторни действия, за да се предотврати предаването на вируса на майката или на ембриона.

Основно условие е вирусният товар на мъжа да бъде „недетектируем“ (Н = Н).

Семенната проба, получена от мъжа, не се използва директно. В андрологичната лаборатория тя преминава през специална процедура, наречена „измиване на сперма“. Чрез нея здравите сперматозоиди се отделят напълно от семенната течност и от другите клетки, в които може да се съдържа вирусът.

Получените по този начин чисти и здрави сперматозоиди се инжектират директно в яйцеклетките на жената по метода „интрацитоплазмена инжекция на сперматозоид (ICSI)“.

ICSI тук изпълнява две роли: Първо, чрез избора на един-единствен сперматозоид, напълно отделен от околна течност, осигурява последна защитна стъпка, която теоретично свежда риска от предаване до нула. Второ, помага да се преодолеят евентуалните негативни ефекти на HIV и ART медикаментите върху качеството на спермата (намалена подвижност, ДНК увреждане) и гарантира оплождането.

Безопасността на този протокол е отлична; при правилно приложение няма съобщени случаи на предаване на вируса от бащата на майката или на бебето.

• Ако женският партньор е HIV-позитивен:

Благодарение на принципа Н = Н този сценарий е много по-прост.

Единственото абсолютно условие е вирусният товар на жената да бъде „недетектируем“ (Н = Н) преди забременяване и да остане такъв през цялата бременност.

Ако вирусният товар на жената е недетектируем и двойката няма други причини за безплодие (като запушени тръби, проблем със сперматозоидите и т.н.), според принципа Н = Н рискът от сексуално предаване към мъжа е нула. Такива двойки могат спокойно да опитат да забременеят по естествен път.

До IVF се прибягва само ако има друга подлежаща причина за безплодие (например тубарен фактор вследствие на HIV-свързан PID или напреднала възраст). В такъв случай лабораторният процес не се различава от стандартното IVF лечение.

• Ако и двамата партньори са HIV-позитивни:

Целта е вирусният товар и на двамата да бъде на недетектируемо ниво. В лабораторията се вземат предвид евентуални проблеми с качеството на спермата при мъжа (свързани с HIV и ART). За максимизиране на шансовете за бременност, макар да няма риск от предаване между партньорите, най-ефективният метод за оплождане – „интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоид (ICSI)“ – обикновено се препоръчва като първи избор.

Какво представлява процедурата „измиване на сперма“ и как елиминира риска от HIV?

„Измиване на сперма“ е високотехнологична лабораторна процедура, използвана когато мъжкият партньор е HIV-позитивен. Нейната логика е следната: HIV не се намира в здравите и подвижни сперматозоиди. Вирусът се съдържа главно в семенната течност („семинална плазма“) и в други клетки, като левкоцити (бели кръвни клетки):

Процедурата по измиване на сперма е създадена, за да отдели здравите и подвижни сперматозоиди от тази рискова течност и от другите клетки. Обикновено се извършва на два етапа:

• Първи етап: Плътностен градиент (Density Gradient)
• Втори етап: „Изплуване“ (Swim-Up)

В първия етап (градиент) семенната проба се поставя върху течност, състояща се от слоеве с различна плътност, и се центрофугира с висока скорост. При този процес тежките и здрави подвижни сперматозоиди се утаяват на дъното, докато семенната течност, вирусните частици, левкоцитите и увредените сперматозоиди остават в горните слоеве. Горната, рискова част се отстранява и се запазва само долният слой, съдържащ здравите сперматозоиди.

Във втория етап (Swim-Up) върху получения слой сперматозоиди се добавя чиста културна среда. Само най-подвижните и най-здравите сперматозоиди активно „изплуват“ в горния слой чиста течност. Само тази чиста фракция се събира и използва за микроинжекция.

Тази двустепенна филтрация намалява вирусния товар с над 99,99% и в комбинация с ICSI ефективно свежда риска от предаване до нула.

Какво се прави, за да се предотврати предаването на HIV по време на раждане и кърмене?

След настъпване на бременност целта е бебето да се роди HIV-негативно. Най-важният фактор за понижаване на риска от предаване от майката към бебето до много под 1% е майката да продължи ART терапията си без прекъсване по време на бременността и да поддържа вирусния си товар на „недетектируемо“ ниво.

Как се определя начинът на раждане?

В миналото на HIV-позитивните майки рутинно се препоръчваше цезарово сечение, но този подход се промени изцяло. Днес решението се взема според стойността на вирусния товар в момента на раждане.

• Ако вирусният товар е недетектируем (<50 копия/mL): Нормално (вагинално) раждане е безопасно.
• Ако вирусният товар е висок (>1000 копия/mL) или неизвестен: Препоръчва се планово цезарово сечение, за да се предотврати контактът на бебето с вируса при преминаване през родовите пътища.

Какви мерки се предприемат след раждането на бебето?

Всички бебета, родени от HIV-позитивни майки, получават профилактичен антиретровирусен сироп (Post-Exposure Prophylaxis – PEP) в първите часове след раждането. Това е предпазна мярка, която цели да предотврати закрепването в организма на евентуално попаднал вирус по време на раждането. В зависимост от риска (нисък или висок риск при майката) този профилактичен сироп се прилага за период между 2 и 6 седмици.

Може ли HIV-позитивна майка да кърми бебето си?

Това е един от най-чувствителните въпроси. HIV може да се предаде на бебето чрез кърмата. В страни, където има сигурен и постоянен достъп до чиста вода и адаптирано мляко (както в Турция), стандартната препоръка за свеждане на риска до абсолютна нула е „хранене с адаптирано мляко“.

Но съвременните подходи отбелязват и следното: ако майката спазва терапията си перфектно по време на бременността и кърменето и вирусният ѝ товар остава недетектируем през цялото време, рискът от предаване чрез кърмата е под 1% (но не е нула). Майка, която е информирана за този много малък риск, приема го и силно желае да кърми, може да бъде подкрепена в това решение при условие, че тя и бебето се наблюдават много отблизо (с чести контроли на вирусния товар). Това е „споделено решение“, което задължително трябва да бъде взето съвместно с лекуващия лекар.

Как се съхраняват яйцеклетките и спермата на HIV-позитивни пациенти в лабораторията?

Една от най-големите отговорности на лабораториите по асистирана репродукция е да елиминират – дори и на теоретично ниво – риска от „кръстосана контаминация“, т.е. рискът пробата на един пациент да влезе в контакт с пробата на друг.

За тази цел се прилагат стриктни правила, наречени „универсални предпазни мерки“. Те означават, че всички проби от кръв, сперма и яйцеклетки, постъпващи в лабораторията, се третират така, сякаш са потенциално инфекциозни.

Основните мерки за лабораторна безопасност при проби от HIV-позитивни пациенти включват:

• Работа в специални сертифицирани биобезопасни камери
• Използване на пълно защитно оборудване (ръкавици, престилка, защитни очила)
• Използване на отделни и еднократни стерилни консумативи (пипети, епруветки, съдове) за всеки пациент
• Работа по всяко време само с пробата на един пациент

Най-важното и недопускащо компромис правило обаче се отнася до замразяването и съхранението. Всички замразени сперматозоиди, яйцеклетки и ембриони на пациенти с кръвно предавани инфекции като HIV или хепатит B/C се съхраняват в специални криотанкове, предназначени само за такива проби, физически отделени от пробите на други пациенти, и са трайно етикетирани като „инфекциозни“. Това физическо разделяне гарантира, че риск от кръстосана контаминация няма, дори и в течен азот. Благодарение на тези протоколи до днес в лаборатории за асистирана репродукция не е регистриран случай на кръстосана контаминация.

Често задавани въпроси