Панел за тромбофилия

Панелът за тромбофилия анализира различни генетични и биохимични маркери, за да оцени наследствената или придобита склонност към образуване на тромби. Тестът има клинично значение за определяне на риска от венозна тромбоза и обективно разкрива тромботичната предразположеност на индивида.

Този анализ оценява функционирането на коагулационната система чрез изследване на гени като фактор V Leiden и MTHFR. Този подход допринася за изграждането на индивидуализиран рисков профил.

Скринингът за тромбофилия се прилага при лица с анамнеза за рецидивираща тромбоза или необясними загуби на бременност. Ранното откриване позволява планиране на профилактични антикоагулантни стратегии и намалява риска от усложнения при проследяване на бременността.

Проследяването на панела за тромбофилия позволява наблюдение на дългосрочния риск от тромбоза. Редовната оценка на резултатите засилва клиничното поведение чрез персонализиране на лечебния процес, оформяне на препоръките за начин на живот и предотвратяване на възможни тромботични събития.

Какво представлява панелът за тромбофилия?

Панелът за тромбофилия е поредица от кръвни тестове, извършвани с цел да се идентифицират генетични или придобити рискови фактори, които повишават склонността на индивида към тромбоза. Този панел се прилага особено при повтарящи се аборти, усложнения на бременността или необясними съдови оклузии. Той включва генетични тестове като фактор V Leiden, мутация на протромбина и мутация на MTHFR и играе важна роля при планирането на лечението.

Каква е връзката между бременността и системата на кръвосъсирването?

Бременността по своята природа създава физиологично състояние на „склонност към кръвосъсирване“ в организма. Това е еволюционна адаптация, която организмът е развил, за да се предпази от възможни тежки кръвоизливи по време на раждане. През бременността факторите, които стимулират коагулацията, се увеличават, протеините, които по естествен път я потискат (особено протеин S), намаляват и системата, която разтваря тромбите, се забавя.

Този защитен механизъм прави бременните и родилките 4–5 пъти по-рискови по отношение на тромбозата в сравнение с небременните жени. Тази физиологична промяна има критично значение. Помислете така: Много хора с подлежаща наследствена тромбофилия (например носителство на фактор V Leiden) може никога през живота си да не развият симптоми. Но когато се сблъскат с мощен „втори стимул“ като бременност или ин витро оплождане, тези два фактора могат да се комбинират и да повишат риска от тромбоза до клинично опасни нива. Ако тромбофилията е „първият удар“, то бременността действа като „втори удар“.

Защо времето на провеждане на тези тестове е толкова важно?

За да се получат точни резултати от тези тестове, моментът на провеждането им има жизненоважно значение. Извършването им в неправилен момент може да доведе до напълно грешни диагнози и ненужно лечение.

Например генетичните тестове (като фактор V Leiden или протромбин) изследват вашата ДНК и резултатите от тях не се променят през целия живот. Тези тестове могат да се правят по време на бременност, при медикаментозна терапия или дори по време на остро тромботично събитие; резултатите са надеждни.

Но ситуацията е съвсем различна при функционалните тестове (протеин S, протеин C, антитромбин) и тестовете за АФС. Протеин S, един от естествените антикоагуланти в организма, физиологично намалява по време на бременност. Ако направим теста в този период, може да получим „фалшиво положителен“ резултат, сякаш има дефицит, който всъщност не съществува. По същия начин стойностите не са надеждни при употреба на антикоагуланти (хепарин, варфарин и др.) или по време на остър тромботичен епизод. Затова идеалното време за тези функционални тестове е извън бременност, без прием на антикоагуланти и най-малко 3 месеца след остро тромботично събитие.

За тестовете за Антифосфолипиден синдром (АФС) златното правило е „персистиране“. Една обикновена инфекция може временно да направи тези антитела положителни. За да се постави диагноза АФС, положителен тест трябва да бъде повторен поне след 12 седмици и да се потвърди персистираща позитивност. Еднократен положителен резултат не е достатъчен за поставяне на диагноза.

Защо ин витро лечението увеличава риска от тромбоза?

Въпреки че ролята на тромбофилията при загуба на бременност или неуспех на имплантацията е спорна, рискът от тромбоза, създаден от самото ин витро лечение, е безспорен и ясен. Този въпрос засяга преди всичко безопасността на майката.

При ин витро лечение се използват протоколи за контролирана овариална стимулация (COS), за да се получат множество яйцеклетки. Това лечение създава супрафизиологична хормонална среда в организма. Особено повишените нива на естроген активират интензивно коагулационната система и увеличават склонността към тромбоза.

Този свързан с лечението риск достига критичен връх, когато се развие Синдром на овариална хиперстимулация (OHSS), най-сериозното усложнение на ин витро лечението. OHSS се характеризира с повишена съдова пропускливост, събиране на течност в коремната кухина и белите дробове и хемоконцентрация. Това състояние може да увеличи риска от тромбоза до 100 пъти както във венозната, така и (рядко) в артериалната система.

Тази ясна и значима опасност променя целта на панела за тромбофилия в процеса на ин витро лечение. Целта не е да се предскажат или подобрят процентите на бременност, а да се идентифицират пациентите, които ще бъдат изложени на изключително висок риск от тромбоза при овариална стимулация или при развитие на OHSS, и да се гарантира безопасността на майката. Развитието на OHSS при пациент с подлежаща тромбофилия е един от най-опасните примери за този „двойно-ударен“ сценарий.

Води ли склонността към кръвосъсирване до повтарящи се аборти?

Отговорът на този много важен въпрос се променя в зависимост от типа тромбофилия. Научните доказателства ясно разграничават два състояния:

• Придобита тромбофилия (Антифосфолипиден синдром – АФС)
• Наследствена тромбофилия (фактор V Leiden, протромбин и др.)

Връзката между Антифосфолипидния синдром (АФС) и повтарящите се загуби на бременност е много силна и добре доказана. Това дори е част от диагностичните критерии. Смята се, че тези антитела причиняват загуба на бременност, като водят до малки тромби (микротромбози) в плацентарните съдове и имат директен възпалителен ефект върху трофобластните клетки, осигуряващи имплантацията на плацентата в маточната стена.

Когато обаче говорим за наследствени тромбофилии (като фактор V Leiden, протромбинови мутации и др.), доказателствата са много по-слаби и противоречиви. Някои проучвания показват статистически слаба връзка между тези генетични мутации и повтарящи се аборти, но абсолютният риск е много нисък.

Още по-важно е следното ключово послание за тази група: При жени с наследствена тромбофилия (без АФС) и повтарящи се аборти няма силни научни доказателства, че антикоагулантно лечение (аспирин или инжекционни антикоагуланти) предотвратява абортите или повишава честотата на живородените. Затова големите медицински ръководства не препоръчват провеждане на скрининг за наследствена тромбофилия или започване на лечение само по тази причина.

Пречи ли склонността към кръвосъсирване на имплантацията на ембриона?

Повтарящият се неуспех на имплантацията (RIF), тоест невъзможност за настъпване на бременност въпреки трансфер на ембриони с добро качество, е една от най-трудните области на ин витро лечението. В продължение на години се изследва дали тромбофилията може да допринесе за това.

Въпреки това доказателствата, свързващи тромбофилията с RIF, са много по-слаби и непоследователни в сравнение с тези за повтарящи се аборти. В проведените в тази област проучвания се откроява сериозно противоречие: Някои ретроспективни (обратни) и считащи се за по-нискокачествени изследвания са предположили съществуване на връзка. Но проспективните кохортни проучвания, които проследяват пациентите във времето и предоставят по-силни научни доказателства, не показват значима връзка между какъвто и да е тип наследствена или придобита тромбофилия и процентите на имплантация или живородени.

Фактът, че по-силните проучвания не потвърждават тази връзка, е основната причина големи ръководства като тези на Американското дружество по репродуктивна медицина (ASRM) да не препоръчват рутинен скрининг за тромбофилия само по индикация RIF.

Трябва ли панел за тромбофилия да се прави на всички, подложени на ин витро лечение?

Отговорът на този въпрос в светлината на медицина, основана на доказателства, е ясно „Не“.

Не се препоръчва рутинен скрининг с панел за тромбофилия при всяка двойка, започваща ин витро лечение, или при всеки пациент с инфертилитет. Този подход отразява логиката „едно лечение за всички“, която няма място в съвременната медицина. Вместо да се правят тестове на всички, трябва да се следва стратегия за „селективен скрининг“, насочена към тези, които реално се нуждаят от изследването.

Тогава кои хора трябва да обмислят изследване за тромбофилия?

Решението за провеждане на тест се взема според това дали резултатът ще промени по значим начин клиничното поведение, тоест лечебния план. Изчерпателната медицинска анамнеза е ключова на този етап. Тестът се препоръчва с приоритет в следните ситуации, при които резултатът може да промени лечението:

За панел за АФС (Антифосфолипиден синдром):

• Три или повече последователни загуби на бременност преди 10-та гестационна седмица
• Една или повече необясними вътреутробни фетални смъртни случаи на или след седмица от бременността
• Тежка прееклампсия или плацентарна недостатъчност, довели до преждевременно раждане преди 34-та гестационна седмица

За пълен панел за тромбофилия (наследствена + придобита):

• Лична история на тромбоза (ВТЕ), особено ако е без ясна провокираща причина (непровокирана)
• Лична история на тромбоза, предизвикана от естроген (противозачатъчни таблетки или бременност)
• Диагностицирана високорискова наследствена тромбофилия при първостепенен роднина (майка, баща, брат/сестра) (напр. дефицит на антитромбин, хомозиготен FVL)

Какви лечения се прилагат, ако се установи тромбофилия?

Основните антикоагулантни (разреждащи кръвта) агенти, които използваме по време на ин витро лечение и бременност, са два:

• Нискомолекулен хепарин (НМХ – „инжекция за разреждане на кръвта“)
• Ниска доза аспирин (НДА)

Нискомолекулният хепарин е предпочитаният антикоагулант по време на бременност. Най-важната му особеност е, че не преминава плацентарната бариера и по този начин не достига до бебето. Действието му е по-предвидимо и употребата му е много по-лесна и безопасна в сравнение с по-старите видове хепарин. Аспиринът действа основно, като предотвратява слепването на тромбоцитите – клетките, участващи в кръвосъсирването.

Каква е основната цел на лечението? Имплантацията на бебето или защитата на майката?

Това е може би най-критичната и важна точка в цялата тема. Когато започваме антитромботично лечение, трябва ясно да разграничим защо използваме тези медикаменти. Лечението има две различни и не бива да се смесват цели:

ЦЕЛ 1: Подобряване на резултатите от бременността (увеличаване на процента на живородени)

Има само един сценарий, при който е доказано, че лечението е ефективно за тази цел:

• Доказан акушерски Антифосфолипиден синдром (АФС)

Това са пациенти с анамнеза за повтарящи се загуби на бременност и потвърдена АФС позитивност чрез тестове, повторени с интервал от 12 седмици. При тази специфична група е ясно доказано чрез силни научни проучвания, че лечението с ниска доза аспирин и НМХ значимо увеличава процента на живородените.

ЦЕЛ 2: Защита на майката (предотвратяване на тромбоза)

Тук целта не е да се увеличи фертилитетът, а да се защитят здравето и животът на майката в ситуации на висок риск. Това лечение се прилага в следните случаи:

• Пациенти с лична история на тромбоза (ВТЕ) – бременността и ин витро лечението значително увеличават риска от нова тромбоза
• Пациенти с известна високорискова наследствена тромбофилия (напр. хомозиготен FVL, дефицит на антитромбин)
• Пациенти, при които се развива Синдром на овариална хиперстимулация (OHSS)

Това критично разграничение е изключително важно. При жени с необясними аборти или при които е установена само нискорискова наследствена тромбофилия (като хетерозиготен фактор V Leiden), не се препоръчва използване на антикоагулантно лечение с цел „да се подпомогне бременността“, защото проучванията показват, че при тези групи то не увеличава процента на живородените. Лечението трябва да се запази за тези, които действително ще имат полза от него.

Какво се прави за риска от тромбоза, ако се развие OHSS?

Умереният до тежък OHSS е сериозно състояние, което може да увеличи риска от тромбоза до 100 пъти. Това е усложнение на ин витро лечението и се превръща в първостепенен приоритет от гледна точка на безопасността на майката.

В момента, в който се постави диагнозата OHSS, се препоръчва настойчиво започване на профилактична терапия с НМХ (инжекция за разреждане на кръвта) за защита на майката, дори ако няма подлежаща тромбофилия. Ако в същия цикъл се постигне бременност, лечението се продължава през първия триместър – периода, в който рискът от тромбоза е най-висок. Единствената цел тук е да се предпази майката от опасен тромботичен епизод по време на това тежко усложнение, свързано с лечението.

Често задавани въпроси