TSH

TSH тестът оценява функцията на щитовидната жлеза чрез измерване на нивото на тиреостимулиращия хормон, който регулира продукцията на хормони от щитовидната жлеза. Отклоненията в стойностите показват възможност за хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм и подпомагат правилното насочване на диагностичния процес.

Анализът на TSH нивото, заедно със стойностите на свободните T3 и T4, играе важна роля при определяне степента на заболяванията на щитовидната жлеза. Проследяването на промените в хормоналния баланс допринася за клиничната оценка на метаболитната скорост и енергийния баланс.

TSH скринингът се прилага особено за ранно откриване на нарушения във функцията на щитовидната жлеза по време на бременност. Редовното проследяване при бъдещите майки позволява своевременно овладяване на хормонални дисбаланси, които могат да повлияят развитието на плода, като по този начин повишава качеството на пренаталната грижа.

Проследяването на TSH чрез контролни измервания помага за корекция на дозата на лекарствата при пациенти, получаващи лечение на щитовидната жлеза. Редовният контрол улеснява оценката на терапевтичния отговор и подпомага клиничните решения, насочени към поддържане на дългосрочното здраве на щитовидната жлеза.

Какво е TSH?

TSH (Тиреостимулиращ хормон) е хормон, секретиран от хипофизната жлеза, който стимулира щитовидната жлеза да произвежда хормони. Този хормон, който регулира работата на щитовидната жлеза, играе критична роля за поддържането на баланса на метаболизма в организма. Нивата на TSH се използват за диагностика на нарушения на щитовидната жлеза като хипотиреоидизъм (понижена функция) или хипертиреоидизъм (повишена функция). Оценява се чрез измерване в кръвта.

Как тиреоидните хормони влияят на фертилността?

Тиреоидните хормони влияят на всяка клетка в организма, но върху репродуктивната система оказват както непреки, така и преки ефекти:

Най-известният непряк ефект се среща при хипотиреоидизъм (намалена функция на щитовидната жлеза). Когато тиреоидните хормони в организма намалеят, мозъкът, за да компенсира, стимулира по-силно хипофизната жлеза. Тази стимулация не повишава само продукцията на TSH, но и продукцията на „пролактин“ – хормона на кърмата. Когато нивото на пролактин, който нормално трябва да бъде висок само по време на кърмене, се повиши поради хипотиреоидизъм (хиперпролактинемия), се нарушава ритъмът на основните репродуктивни хормони (FSH и LH), секретирани от мозъка за стимулиране на яйчниците. Това води до нередовна овулация или до пълното ѝ спиране и по този начин до безплодие.

През последните години стана ясно, че съществуват и преки ефекти. Проучванията показаха, че както в клетките на яйчниците, така и в лигавицата на матката (ендометриума) има специфични „рецептори“, които разпознават TSH и тиреоидните хормони. Това означава, че TSH може директно да влияе върху качеството на яйцеклетките или върху способността на маточната лигавица да приеме ембриона.

Защо „нормалната“ стойност на TSH се различава при отделните хора?

Това е най-объркващата част. В резултатите от лабораторията „нормалният“ диапазон обикновено е посочен като 0.5 – 4.5 mIU/L (или подобен). Но този „нормален“ диапазон е много широк и включва, например, 70-годишен човек, който не се опитва да зачева.

В репродуктивната медицина не можем да използваме тези диапазони безусловно, защото ситуацията е съвсем различна. Дали една стойност на TSH е нормална или не, зависи от множество фактори.

Някои от тези фактори са:

• Възраст
• Използваният лабораторен метод
• Часът на деня
• И най-важното: Наличие или липса на бременност

Защо целевата стойност на TSH при опит за забременяване е 2.5 mIU/L?

Има две основни причини за тази целева стойност 2.5. Първата е, че големи популационни проучвания показват, че при здрави млади жени без проблеми с щитовидната жлеза средната стойност на TSH е около 1.5 и повечето имат стойности под 2.5. Това доведе до идеята, че горната лабораторна граница от 4.5 може да е изкуствено висока, тъй като неосъзнато включва и хора с „скрит“ хипотиреоидизъм.

Втората и по-важна причина е т.нар. имитация на бременност. Когато започне здрава бременност, хормонът на бременността (hCG), секретиран от плода, има структура, много подобна на TSH. Този hCG стимулира щитовидната жлеза по начин, подобен на TSH, така че тя да произвежда повече тиреоидни хормони. Повишеното ниво на тиреоидни хормони в кръвта изпраща послание към хипофизата: „Няма нужда да произвеждаш TSH“, което води до естествено потискане на TSH.

Затова през първия триместър на нормална бременност се очаква TSH да бъде под 2.5. Тъй като при лечението ин витро (IVF) целта ни е да подготвим организма максимално добре за бременност, се стремим от самото начало да доведем TSH до този „идеален за бременност“ диапазон – под 2.5 mIU/L.

Но дали тази граница 2.5 е магически праг, валиден за всички? Наистина ли е от полза да понижим с медикаменти TSH от 3.0 на 2.0? Това е една от най-големите спорни области в медицината.

Как тежките нарушения на щитовидната жлеза (хипертиреоидизъм и хипотиреоидизъм) влияят на лечението ин витро?

Въпреки че леките повишения на TSH са спорни, по отношение на „явните“ (overt), напълно развити заболявания на щитовидната жлеза няма спор. Тези състояния задължително трябва да бъдат коригирани преди започване на лечение ин витро.

Явен хипотиреоидизъм (TSH висок, T_4 нисък):

Явно забавената функция на щитовидната жлеза е много неблагоприятна за фертилността. Тя не само нарушава овулацията, но дори при настъпила бременност носи сериозни рискове.

Рискове при нелекуван явен хипотиреоидизъм:

• Спонтанен аборт
• Преждевременно раждане
• Прееклампсия (гестационна хипертония)
• Забавено умствено и неврологично развитие на плода

Поради това при диагностициране задължително се започва лечение с тиреоиден хормон. След като нивата на TSH и T_4 се нормализират напълно и останат стабилни за поне 4–6 седмици, лечението ин витро може да започне безопасно.

Явен хипертиреоидизъм (TSH нисък, T_4 висок):

Прекомерната активност на щитовидната жлеза (позната и като „токсичен гуша“) е също толкова опасна. Тя нарушава както менструалния цикъл, така и овулацията.

Рискове при нелекуван явен хипертиреоидизъм:

• Спонтанен аборт
• Преждевременно раждане
• Забавено вътреутробно развитие на плода
• „Тиреоидна буря“ при майката (животозастрашаваща метаболитна криза)

И това състояние трябва да бъде овладяно (обикновено с антитиреоидни лекарства), да се постигне стабилна функция на щитовидната жлеза и едва след това да се планира лечение ин витро.

Какво е „субклиничен хипотиреоидизъм“ (скрито нарушение на щитовидната жлеза) и защо е толкова спорен при ин витро?

В клиничната практика най-често срещаното и най-объркващо състояние е „субклиничният хипотиреоидизъм“ (SCH).

Това е лабораторно поставена диагноза:

• TSH: Висок (обикновено над 4.5, но под 10)
• T_4 (основният хормон): Нормален

С прости думи, това е „ранен стадий“ на недостатъчност на щитовидната жлеза. Жлезата все още произвежда достатъчно хормони, но успява да го направи само благодарение на „по-силните“ сигнали от хипофизата (повишен TSH). Щитовидната жлеза е „уморена“, но още не е „изтощена“.

Това състояние се среща при приблизително 4–8% от жените в репродуктивна възраст и влиянието му върху фертилността и резултатите от ин витро е една от най-противоречивите теми в научната литература.

Влошава ли високият, но все още нормален TSH (между 2.5 и 4.5) качеството на яйцеклетките или ембрионите?

Доказателствата относно влиянието на TSH в най-ранните етапи на ин витро – развитието на яйцеклетките и ембрионите – са противоречиви. Някои проучвания предполагат, че с повишаване на TSH качеството на яйцеклетките или процентът на оплождане намалява.

Но тези резултати не се потвърждават във всички изследвания. Много мащабни проучвания не откриват значима връзка между нивата на TSH и броя на получените яйцеклетки, процента на оплождане или качеството на ембрионите при ин витро.

Това объркване вероятно се дължи на факта, че разглеждането само на TSH е неправилно. Липсва много по-важна част от общата картина.

Намалява ли високият TSH шанса за бременност при ин витро?

Основният клиничен спор е свързан с ефекта на TSH върху крайния резултат от лечението ин витро (бременност, спонтанен аборт, живо раждане). Литературата по този въпрос също е силно разделена.

Някои проучвания съобщават, че при жени с TSH > 2.5 mIU/L, особено когато TSH надвиши 4.0, честотата на бременност намалява, а рискът от спонтанен аборт се увеличава. Такива резултати исторически подкрепят тенденцията TSH да се понижава под 2.5 при всички пациенти на ин витро.

Но скорошни, по-мащабни и методологично по-добри изследвания поставят под въпрос тази парадигма. Обобщение на проучвания с участието на хиляди жени показва, че при жени с отрицателни тиреоидни антитела няма значима разлика в честотата на клинична бременност или живо раждане между тези с TSH < 2.5 и тези с TSH в диапазона 2.5–4.5.

Това е революционно откритие. То ни подсказва, че истинският „виновник“ може да не е самият TSH, а лежащият в основата му „имунологичен“ проблем, който води до повишаването му.

По-важен от TSH фактор: Какво представляват тиреоидните антитела (TPOAb и TgAb)?

При оценка на успеха на ин витро вече обръщаме повече внимание на състоянието, наречено „тиреоидна автоимунност“ (TAI), отколкото само на стойността на TSH. TAI е ситуация, при която имунната система погрешно атакува собствената щитовидна жлеза – своеобразен „приятелски огън“.

Тази атака се осъществява посредством антитела, които могат да бъдат измерени в кръвта. Двете най-важни антитела са:

• TPOAb (Anti-TPO): Атакува ключов ензим в синтеза на тиреоидни хормони (тиреоидна пероксидаза).
• TgAb (Anti-Tiroglobulin): Атакува тиреоглобулина – белтъка, служещ като суровина за тиреоидните хормони.

Наличието на тези антитела е характерно за автоимунното тиреоидно заболяване, известно като тиреоидит на Хашимото.

Защо тези тиреоидни антитела са по-чести при жени с проблеми с фертилитета?

Докато TAI се среща при около 10% от общата женска популация, при жените с безплодие този процент може да достигне до 19%. Тази връзка е особено силна при жени с „необяснимо безплодие“, „синдром на поликистозните яйчници (PCOS)“ и „преждевременна яйчникова недостатъчност (POI)“. Това насочва към вероятното съществуване на общи подлежащи механизми между безплодието и автоимунитета.

Как тези тиреоидни антитела могат да пречат на бременността, дори когато TSH е нормален?

Това е най-критичният момент. Една жена може да има TSH 2.0 (тоест отлична стойност), но ако нейните TPOAb антитела са положителни, това отново може да повлияе неблагоприятно на фертилитета. Това състояние се нарича „еутиреоидна TAI“ (нормална функция на щитовидната жлеза с автоимунитет).

Тези антитела могат да нанасят вреда по различни начини, дори при нормално TSH:

• Могат да увредят директно яйчниците.
• Могат да влошат качеството на яйцеклетките.
• Могат да предизвикат общ дисбаланс в имунната система.
• Този дисбаланс може да затрудни матката да приеме ембриона.
• Могат да доведат до т.нар. „намален тиреоиден резерв“.

Теорията за „намаления тиреоиден резерв“ е много важна. Щитовидната жлеза на жена с TAI може да се сравни с „ранен войник“. При нормални условия (TSH е нормално) тя е в състояние да изпълнява функциите си, но при повишено натоварване или стрес бързо може да стане недостатъчна.

В хода на лечението ин витро високите дози естроген, използвани за стимулиране на яйчниците, както и самата бременност значително увеличават нуждата от тиреоидни хормони. При жена с намален тиреоиден резерв поради TAI тази повишена нужда може да не бъде покрита. Точно в критичния период за имплантация на ембриона или в ранното фетално развитие нейният TSH може бързо да се повиши и тя да премине в скрит хипотиреоидизъм.

По-важни ли са тиреоидните антитела от TSH за успеха на ин витро?

Доказателствата все повече се насочват в тази посока. Независимо от нивото на TSH, наличието на тиреоидни автоантитела може да бъде по-силен и по-надежден маркер за неблагоприятни репродуктивни резултати.

Това има фундаментално значение за клиничната практика. Две жени със същата нормална стойност на TSH (например 2.0 mIU/L) могат да имат съвсем различна прогноза по отношение на фертилитета:

• Жена с отрицателни TPOAb: Може да се счита за нискорискова от гледна точка на щитовидната жлеза.
• Жена с положителни TPOAb: Въпреки нормалния TSH, тя носи самостоятелен риск за спонтанен аборт и евентуален неуспех на ин витро поради имунологични механизми.

Следователно, може да се притесняваме повече за жена с TSH 2.0 и положителни антитела, отколкото за жена с TSH 3.5 и отрицателни антитела.

Защо тестът за тиреоидни антитела (TPOAb) е толкова важен, колкото и TSH?

Защото тестът за TPOAb действа като „преводач“ при интерпретацията на TSH. Клиничното значение на дадена стойност на TSH се променя напълно в зависимост от това дали TPOAb е положителен или отрицателен.

Затова е изключително важно, като част от първоначалната оценка при безплодие, наред с измерването на TSH рутинно да се включва и тест за TPOAb. Установяването на TAI (наличие на антитела) позволява по-точна оценка на риска и по-добро информиране на пациентката.

Как се взема решение за лечение според TSH и статуса на антителата?

Сега можем да съберем всички части. Решението за лечение се основава на тези две стойности (TSH и TPOAb). Пациентите могат да бъдат разделени на четири основни рискови групи.

• Група 1: Нисък риск
• Група 2: Висок риск
• Група 3: Среден/неясен риск
• Група 4: Специална рискова група (Нормален TSH, положителни антитела)

Подходът при тези групи е следният:

• Група 1 (Нисък риск): TSH < 2.5 mIU/L И TPOAb отрицателни

Това е идеалният сценарий. Функцията на щитовидната жлеза е оптимална и няма подлежащо имунологично нарушение. Не е необходимо специално тиреоидно лечение или проследяване.

• Група 2 (Висок риск): TSH > 4.5 mIU/L (независимо от TPOAb)

В тази група попадат пациентите със „субклиничен“ (TSH 4.5–10) или „явен“ (TSH > 10 или нисък T_4) хипотиреоидизъм. Тук доказателствата са ясни: необходимо е лечение. Започва се терапия с тиреоиден хормон (LT4) с цел TSH да бъде понижен под 2.5 mIU/L и да се стабилизира на тази стойност преди започване на лечението ин витро.

• Група 3 (Среден/неясен риск): TSH между 2.5–4.5 mIU/L

Това е най-объркващата „сива зона“. Решението при тази група зависи изцяло от статуса на TPOAb.

Подгрупа 3a (в този диапазон и TPOAb ПОЛОЖИТЕЛНИ): Има силна тенденция за започване на лечение. Тези пациентки имат висок риск при стреса от ин витро или бременност да преминат към явен хипотиреоидизъм (Група 2). Въпреки че доказателствата не са категорични, като предпазна мярка е разумна стратегия започването на ниска доза LT4 и понижаване на TSH под 2.5.

Подгрупа 3b (в този диапазон и TPOAb ОТРИЦАТЕЛНИ): Това е най-спорната подгрупа. Доказателствата, че лечението носи полза, са много слаби и противоречиви. При тези пациентки съществува риск от „прекомерно лечение“. Решението трябва да бъде индивидуализирано. Ако пациентката има допълнителни рискови фактори като „необяснимо безплодие“ или „повтарящи се спонтанни аборти“, лечението може да се обмисли. Но рутинното започване на терапия при жена с TSH 3.0 и отрицателни антитела не се препоръчва.

• Група 4 (Специална рискова група): TSH < 2.5 mIU/L (Нормален) НО TPOAb ПОЛОЖИТЕЛНИ

Тази група най-добре илюстрира съвременния терапевтичен подход. Понеже техният TSH е нормален, тези пациентки изглеждат „здрави“, но заради антителата са всъщност „високорискови“.

Няма убедителни доказателства, че рутинното започване на терапия с тиреоиден хормон (LT4) при тези пациентки увеличава процента на живо раждане. Проблемът тук не е хормонален (TSH), а имунологичен (антитела). Допълнителният хормон не спира атаката на имунната система.

При тази група основната стратегия трябва да бъде „предпазване, а не свръхлечение“. Тъй като рискът от развитие на хипотиреоидизъм по време на бременност е висок („теорията за ранения войник“), тези пациентки трябва да бъдат проследявани много внимателно. Нивата на TSH трябва да се проверяват непосредствено преди цикъла ин витро и веднага след потвърждаване на бременността, като при най-малко повишение над 2.5 трябва незабавно да се започне лечение.

Как се коригира и проследява терапията с тиреоиден хормон?

Когато се започне лечение с LT4, е необходим систематичен подход, за да се достигне терапевтичната цел (TSH < 2.5 mIU/L) преди започване на цикъла ин витро.

Обикновено се избира ниска начална доза, например 25–50 mcg/ден. След започване или корекция на дозата на LT4 трябва да се изчака 4–6 седмици, за да се стабилизират нивата в кръвта, и след това TSH да се провери отново.

Много важно е пациентката да е на стабилна доза LT4 и в целевия диапазон на TSH поне четири седмици преди започване на стимулацията на яйчниците (медикаментозният етап от лечението ин витро).

Защо трябва да се увеличи дозата на тиреоидния хормон, когато бременността настъпи след ин витро?

Това е информация с жизненоважно практическо значение. За жена, която вече приема тиреоиден хормон (LT4) преди забременяване – независимо дали бременността е постигната чрез ин витро или по естествен път – самата бременност незабавно увеличава натоварването върху щитовидната жлеза. Развитието на плода, особено мозъчното развитие през първия триместър, зависи изцяло от тиреоидните хормони на майката.

За да се покрие това повишено търсене, жените с намален тиреоиден резерв поради TAI или хипотиреоидизъм трябва да увеличат дозата на медикамента.

Какво трябва да се направи в началото на бременността (само при жени, които вече приемат LT4):

• Веднага щом тестът за бременност у дома стане положителен
• Без да се чака лекарски преглед или нов лабораторен резултат
• Дневната доза на лекарството трябва да се увеличи незабавно с около 25–30%
• (Практичен начин за това: два дни в седмицата – напр. понеделник и четвъртък – да се приема двойна доза)
• След тази промяна незабавно да се уведоми лекуващият екип

Това проактивно повишаване на дозата предотвратява опасното покачване на TSH през най-критичните първи седмици на бременността. След корекцията на дозата през първата половина на бременността TSH трябва да се проследява на всеки четири седмици.

Какво е основното послание при управлението на TSH и щитовидната жлеза?

Ролята на TSH при лечението ин витро е сложна, но подходът може да бъде опростен. Основното послание е да се избягва „лечението на една цифра“ – TSH стойността на лабораторния лист – изолирано. Истинският „пациент“, който трябва да се лекува, се определя от комбинацията между TSH и статуса на TPOAb антителата.

Жена с TSH 3.0 и отрицателни антитела може да е с много по-нисък риск, отколкото жена с TSH 2.0 и положителни антитела (Хашимото).

Правилният подход е да се избягва ненужно лечение (свръхмедикализиране), но същевременно да се запази висока бдителност и проактивно поведение при високорискови пациентки (особено с положителни TPOAb) още от момента на настъпване на бременността. Тази балансирана и персонализирана стратегия предлага най-сигурния път към успех при ин витро, като минимизира проблемите, свързани с щитовидната жлеза.

Често задавани въпроси