Хистеросалпингография

Хистеросалпингографията е рентгеново изследване, което позволява визуализиране на матката и тръбите. Чрез използване на контрастно вещество по време на процедурата се оценява структурното състояние на репродуктивните органи и детайлно се установяват проблеми като запушване.

Това изследване, извършвано с цел оценка на проходимостта на тръбите, предоставя критична информация в диагностиката на безплодие, като показва скоростта на преминаване и разпределението на контрастното вещество. На този етап структурните аномалии се дефинират ясно.

Оценките на HSG, насочени към откриване на вътрематочни патологии, имат висока диагностична стойност при установяване на образувания като полипи, миоми или сраствания. По този начин планирането на лечението може да се извърши по-точно.

Този подход, който обяснява нуждата от клинично проследяване след процедурата, предоставя ясна информация относно овладяването на възможни леки крампи и временно неразположение. Той помага на пациентката да се адаптира към следващите диагностични и терапевтични етапи.

Какво представлява хистеросалпингографията?

Хистеросалпингография (HSG) е рентгенов метод за образна диагностика с използване на контрастно вещество, прилаган за оценка на структурата и проходимостта на матката (утерус) и фалопиевите тръби. Обикновено се използва при изследване на безплодие. По време на процедурата чрез маточната шийка се въвежда специална течност, благодарение на която може ясно да се визуализира дали тръбите са проходими и как изглеждат вътрематочните структури. Процедурата е безболезнена или се извършва за кратко време, придружена от леки крампи.

Защо се назначава маточен филм (HSG)?

HSG е диагностичен метод, създаден, за да отговори на два ключови въпроса: Първо, проходими ли са фалопиевите тръби, където сперматозоидът среща яйцеклетката и оплодените ембриони започват пътя си към матката? Второ, нормална ли е по форма маточната кухина, в която ембрионът ще се имплантира и развива, и има ли в нея заемащо място образувание (като полип или миома) или срастване?

Значителна част от женското безплодие се дължи на запушване или увреждане на тръбите. По подобен начин структурните нарушения в матката могат да попречат на имплантацията на ембриона или да доведат до спонтанни аборти. HSG предоставя много ценна информация за тези две жизненоважни зони само с една процедура. Затова при двойки, които се обръщат заради безплодие, обикновено е един от първите базови тестове. Нормален HSG резултат дава силна сигурност, че тръбите са проходими, докато патологичните находки директно насочват към източника на проблема и позволяват да се определи планът за лечение.

Кога е необходим маточен филм (HSG) при оценка на безплодието?

Решението за извършване на HSG се взема според конкретната ситуация на двойката, но има някои често срещани сценарии:

Основна индикация е оценка на безплодието: При жени под 35 години, ако въпреки 12 месеца редовен незащитен полов акт не настъпи бременност, а при жени на 35 и повече години – в рамките на 6 месеца, се започва оценка за безплодие. Като стандартна част от тази оценка се назначава HSG, за да се визуализира анатомичният статус на матката и тръбите.

Повтаряща се загуба на бременност (Рецидивиращи аборти): При две или повече бременности, завършили със спонтанен аборт, трябва да се изследват основните причини. Структурни проблеми в матката (вродени аномалии, полипи, миоми или сраствания) може да са причина за тези загуби. HSG често се използва за скрининг на подобни проблеми.

Контрол след лигиране на тръбите (стерилизация): При жени, които са си направили лигиране на тръбите като постоянен метод за контрацепция, може да се наложи HSG (особено ако процедурата е извършена по хистероскопски път) около три месеца по-късно, за да се potвърди, че тя е успешно проведена и тръбите са напълно запушени.

Има ли проблеми, които маточният филм (HSG) не може да покаже или диагностицира?

Да, това е много важен момент. Трябва да се помни, че HSG показва основно вътрешността на маточната кухина и вътрешния лумен на тръбите. Поради това не може да диагностицира проблеми, разположени извън тези структури.

Някои състояния, които HSG не може да диагностицира или оцени, са:

• Ендометриоза (шоколадови кисти)
• Състоянието на яйчниците или яйчниковите кисти
• Миоми, разположени в мускулната стена на матката (интрамурални) или на външната повърхност (субсерозни), които не притискат маточната кухина
• Сраствания около тръбите (перитубарни сраствания)

HSG може само да породи съмнение за сраствания около тръбите. Например, дори контрастната течност да преминава през тръбата, ако тя не се разпространява свободно, а се събира в определена зона (като „локва“), това може да подсказва за сраствания в края или около тръбата. Въпреки това окончателната диагноза на такива състояния може да се постави само с лапароскопия (операция с малки разрези) чрез директен оглед на коремната кухина.

Кой не трябва да прави маточен филм (HSG)?

За да бъде HSG безопасен и полезен тест, правилният подбор на пациентките е от съществено значение. В някои ситуации тази процедура не трябва да се извършва.

Състояния, при които процедурата е абсолютно противопоказана:

• Бременност или съмнение за съществуваща бременност
• Активна или подозирана тазова инфекция (Пелвична възпалителна болест – PID)
• Силно, активно маточно кървене, което пречи на изследването

Също така трябва да се внимава при пациенти с известна тежка алергия към йодирани контрастни вещества или към морски дарове. В такива случаи по-безопасна алтернатива могат да бъдат базирани на ултразвук методи, които използват не-йодирани течности (например сонография със салинен инфузионен тест). При пациенти с тежко тиреоидно заболяване (като болест на Грейвс) също трябва да се внимава, тъй като натоварването с йод може да бъде проблем.

Кое е най-подходящото време за маточен филм (HSG)?

Времето на провеждане на процедурата е критично както за безопасността, така и за качеството на образите. HSG трябва да се извършва след пълното приключване на менструалното кървене, но преди овулацията, тоест във фоликуларната фаза в ранния до средния й период.

Това обикновено съответства на 5.–12. ден от цикъла. Този избор на време има две основни цели:

Да се гарантира, че пациентката не е бременна (така се елиминира рискът от увреждане на ранна бременност чрез рентгеново лъчение или самата процедура).

Да се „улови“ периодът, в който маточната лигавица (ендометриумът) е най-тънка. Така маточната кухина се вижда по-ясно и се предотвратява погрешното тълкуване на удебелена лигавица като полип или миома.

Каква подготовка е необходима преди маточен филм (HSG)?

Подготовката преди маточния филм е сравнително проста, но важна.

• Тест за бременност: Непосредствено преди процедурата е задължително да се направи тест за бременност в урината, за да се изключи категорично евентуална бременност.
• Сексуално въздържание: За повишаване на безопасността обикновено се препоръчва да се избягва полов контакт от началото на менструацията до приключване на HSG.
• Обезболяване: При въвеждане на контрастното вещество по време на HSG могат да се появят крампи, подобни на менструални болки. За да се намалят тези крампи, често се препоръчва прием на нестероидно противовъзпалително (НСПВС) обезболяващо, като ибупрофен, 30–60 минути преди процедурата. Това е стандартна практика с нисък риск.

Нужно ли е да се приемат антибиотици преди маточен филм (HSG)?

Рутинното предписване на антибиотик преди маточен филм не се препоръчва за всяка пациентка. Като цяло рискът от развитие на инфекция след процедурата е доста нисък (около 1.4–3.4%).

Антибиотичната профилактика (превантивен прием на антибиотик) обикновено се запазва за определени ситуации с по-висок риск от инфекция:

• Пациентки с анамнеза за предходна тазова инфекция (PID)
• Пациентки, при които по време на процедурата се установява „хидросалпинкс“ (натрупване на течност в тръбата)

Ако по време на процедурата се види, че тръбите са разширени и запушени (хидросалпинкс), това може да означава съществуваща хронична инфекция и в такъв случай може да се започне антибиотично лечение, за да се предотврати инфекция след процедурата.

Как стъпка по стъпка се извършва маточен филм (HSG)?

Процедурата HSG обикновено се извършва амбулаторно в отделенията по образна диагностика или в гинекологични клиники и активната част продължава около 5–10 минути.

• Позициониране: Пациентката се поставя на рентгеновата (флуороскопска) маса в позиция за гинекологичен преглед.
• Спекулум и почистване: За да се визуализира маточната шийка, във влагалището се поставя спекулум. Шийката на матката се почиства внимателно с антисептичен разтвор (например бетадин), за да се предотврати навлизането на бактерии в матката.
• Поставяне на катетър: За да се достигне до маточната кухина, през шийката се въвежда тънък, специален катетър (тръбичка). В края на катетъра обикновено има малък балон, който се надува, за да уплътни маточната шийка и да предотврати връщането на контрастната течност назад.
• Инжектиране на контрастно вещество: Чрез катетъра в маточната кухина бавно и контролирано се инжектира йодирано контрастно средство (лекарствена течност). Нормално е по време на инжектирането да се усещат крампи.
• Образна диагностика: Докато контрастното вещество се въвежда, движението му се наблюдава в реално време с флуороскопия и се правят серия от снимки. Тези изображения показват:
• • Запълването на матката с контрастната течност,
  • Формата на маточната кухина,
  • Преминаването на течността през тръбите,

И накрая, изтичането на течността от крайните части на тръбите в коремната кухина (наречено „spill“ – излив).

Важни технически бележки: По време на процедурата трябва да се внимава в матката да не попаднат въздушни мехурчета. Въздухът също се визуализира като „дефект на изпълване“ на рентгеновото изображение и може погрешно да бъде приет за полип.

Освен това болката по време на процедурата или манипулацията с маточната шийка може да доведе до временен спазъм в ъглите на матката, където тръбите се свързват с нея – това се нарича „корнуален спазъм“. Този спазъм може да накара реално проходима тръба да изглежда фалшиво запушена. Това е един от „фалшиво положителните“ резултати на HSG и опитният лекар винаги държи тази възможност в предвид.

Какво ме очаква след маточен филм (HSG)?

Повечето жени могат да се върнат към ежедневните си дейности веднага след процедурата. Някои леки ефекти след изследването са очаквани.

Някои леки оплаквания след процедурата са нормални:

• Лека до умерена крампообразна болка (обикновено отзвучава в рамките на няколко часа)
• Леко зацапване или слабо вагинално кървене, продължаващо един-два дни
• Лепкаво, медикаментозно течение, свързано с частичното изтичане на контрастната течност

През този период, за намаляване на риска от инфекция, се препоръчва да се използват дамски превръзки, а не тампони.

В кои случаи трябва спешно да се обърна към лекар след маточен филм (HSG)?

HSG е много безопасна процедура, но макар и рядко, могат да се развият усложнения. Важно е да се следи за признаци на инфекция.

Следните симптоми могат да бъдат признак за инфекция или сериозен проблем и изискват незабавна медицинска помощ:

• Постепенно усилваща се или силна болка в таза
• Висока температура
• Втрисане
• Лошо миришещо вагинално течение
• Обилно или продължително вагинално кървене (подобно на менструално)

За щастие сериозни усложнения като припадък (вазовагален отговор), перфорация на матката или тежка алергична реакция към контрастното вещество се наблюдават при по-малко от 1% от случаите.

Как изглежда нормалният резултат от маточен филм (HSG)?

При нормален HSG се вижда как маточната кухина с гладки стени се изпълва с контрастно вещество във форма на триъгълник. След това контрастът преминава от ъглите на матката в тръбите като фини, равномерни линии. Накрая течността се вижда как свободно изтича от фимбриалните (ресничести) краища на двете тръби в коремната кухина и се разпространява около чревните бримки. Този „свободен излив“ (free spill) потвърждава, че тръбите са отворени и здрави.

Какви проблеми с тръбите могат да се установят на маточен филм (HSG)?

Една от най-честите причини за женско безплодие са проблемите, свързани с тръбите. HSG е основният метод за откриване на тези проблеми.

• Запушване на тръбата (оклузия): Състояние, при което контрастното вещество не може да премине отвъд определен сегмент на тръбата и не се излива в коремната кухина.
• Проксимално запушване: Запушване в сегмента на тръбата, който е най-близо до матката. Както беше споменато по-рано, това може да се дължи на временен „корнуален спазъм“, предизвикан от процедурата, и затова е с по-ниска надеждност. При част от тези пациентки (до около 60%) при повторна снимка или при лапароскопия по-късно се установява, че тръбите всъщност са проходими.
• Дистално запушване: Запушване в крайната (фимбриална) част на тръбата. Обикновено това е по-сериозна находка, която възниква след предходни тазови инфекции, ендометриоза или тазови операции и е пряка причина за развитие на „хидросалпинкс“.
• Хидросалпинкс: Един от най-критичните находки. При запушване на дисталния край на тръбата вътре се натрупва течност и тръбата се разширява. На HSG това се вижда като разширена, извита, „колбасовидна“ структура, изпълнена с контраст, без излив в коремната кухина.
• Salpingitis Isthmica Nodosa (SIN): Състояние, при което в проксималната (близка до матката) част на тръбата се развиват нодуларно удебеляване и малки мехурчести изпъквания (дивертикули). На HSG това се визуализира като малки, мехурчести изтичания на контрастното вещество извън този сегмент на тръбата. Това състояние е силно свързано както с безплодие, така и с повишен риск от извънматочна бременност.
• Перитубарни сраствания (сраствания около тръбите): HSG не може директно да визуализира срастванията. Въпреки това, ако контрастът, излязъл от тръбата, не се разпространява свободно, а остава „заключен“ в малка, неправилна зона около тръбата (локално събиране), това силно предполага наличие на сраствания около тръбата.

Какви проблеми в матката може да покаже маточният филм (HSG)?

Патологиите в матката обикновено се виждат на HSG като така наречените „дефекти на изпълване“, тоест области в маточната кухина, които не се запълват с контраст.

Трябва обаче да се подчертае, че специфичността (способността да различава патологично от нормално) на HSG при откриване на вътрематочни патологии е ниска. Много от нещата, които изглеждат като „дефект на изпълване“ (въздушни мехурчета, съсиреци, удебелена маточна лигавица), може да не са реално полип или миома (фалшиво положителни резултати). Затова HSG се използва като скринингов тест за маточната кухина; за окончателна диагноза обикновено се изискват салинен инфузионен сонографски тест (SIS) или хистероскопия.

Типични вътрематочни дефекти на изпълване са:

• Ендометриални полипи
• Субмукозни миоми (миоми, притискащи маточната лигавица)
• Вътрематочни сраствания (синехии / синдром на Ашерман)
• Вродени аномалии на матката (преграда, двойна матка и др.)

Как се разпознават вродените аномалии на матката на маточен филм (HSG)?

HSG показва много добре вътрешния контур на маточната кухина, което го прави отличен инструмент за скрининг на вродени нарушения на формата на матката (Мюлерови аномалии).

Но HSG има критично ограничение: той не показва външния контур (серозната повърхност) на матката. Поради това, когато се види преграда в матката, не може да се определи със сигурност дали става въпрос за „септирана матка“ (нормален външен контур, вътрешна преграда) или „бикорпорална матка“ (двурога матка – с вдлъбнат и външен контур). Тази разлика е изключително важна, защото напълно променя подхода към лечението и трябва да се направи чрез 3D ултразвук или магнитен резонанс (MRI).

Някои често срещани аномалии, които могат да се визуализират, са:

• Маточен септум (матка с преграда)
• Уникорпорална (еднорога) или бикорпорална (двурога) матка
• Uterus didelphys (двойна матка)
• Аркуатна матка (сърцевидна матка)

Защо се изисква маточен филм (HSG) преди ин витро (IVF) лечение?

Пациентките често питат: „След като така или иначе ще правим ин витро (IVF) и ин витрото заобикаля тръбите (тоест не се нуждае от тяхната функция), защо пак трябва да си правим HSG?“

Това е много основателен въпрос и отговорът му се крие в два критични фактора, които директно влияят върху успеха на ин витро процедурата.

Откриване на хидросалпинкс: Най-важната причина да се изисква HSG преди IVF е именно тази. Запушени тръби, в които се е развил „хидросалпинкс“, сериозно намаляват успеха на ин витро лечението. Наличието на хидросалпинкс намалява вероятността за имплантация и бременност приблизително с 50% и удвоява риска от спонтанен аборт. Причината е, че течността вътре в хидросалпинкса е токсична (ембриотоксична) и непрекъснато се връща обратно в матката, нарушавайки средата, необходима за имплантация.

Оценка на маточната кухина (гнездото на ембриона): При ин витро ембрионът се създава в лабораторни условия и се поставя директно в матката. Това „гнездо“ трябва да бъде оптимално. HSG служи за скрининг на полипи, миоми, сраствания или вродени прегради, които могат механично да попречат на имплантацията. Ако на HSG има съмнение за аномалия, коригирането й чрез хистероскопия преди ембриотрансфера максимално увеличава шанса за успех.

Какво трябва да се направи, ако на маточен филм (HSG) се установи „хидросалпинкс“?

Откриването на хидросалпинкс на HSG е критична находка, която изисква задължителна намеса в лечебния план за ин витро. Да се премине директно към ембриотрансфер при наличие на хидросалпинкс означава съзнателно да се намали шансът за успех с около 50%.

Затова стандартният подход е да се прекъсне връзката между тази токсична течност и маточната кухина преди трансфера на ембрион.

• Лапароскопска салпингектомия (отстраняване на тръбата): Това е „златният стандарт“ в лечението. Засегнатата, изпълнена с течност тръба се отстранява хирургично чрез лапароскопия (операция с малки разрези). Така се прекратява напълно притокът на токсична течност към матката и успехът на ин витро лечението се връща до нивото при пациентки без хидросалпинкс.
• Проксимално запушване на тръбата: Ако премахването на тръбата е твърде рисковано поради плътни сраствания (например риск от увреждане на червата), алтернатива е тръбата да бъде затворена в мястото, където се свързва с матката (проксимално), лапароскопски или хистероскопски. Целта отново е същата: да се предотврати навлизането на течността в матката.

Ако на маточен филм (HSG) в матката се види полип или миома, нужно ли е лечение преди ин витро?

Да. Маточната кухина трябва да осигурява възможно най-добрата среда за имплантация на ембриона. Вътрематочни лезии, за които се подозира на HSG и които се потвърждават чрез салинен инфузионен сонографски тест (SIS) или хистероскопия, обикновено се лекуват преди започване на ин витро цикъл.

Полипите, субмукозните миоми и срастванията могат механично да възпрепятстват имплантацията на ембриона, да предизвикат хронично възпаление в маточната кухина или да нарушат рецептивността на ендометриума.

• Оперативна хистероскопия: Това е златният стандарт за едновременно поставяне на окончателната диагноза и лечение на тези проблеми.
• Миомектомия (отстраняване на миома): Субмукозните миоми, израстващи към маточната кухина, стандартно се премахват хистероскопски.
• Лапароскопска адхезиолиза (освобождаване на сраствания): Разрязването на вътрематочните сраствания с цел възстановяване на нормалния обем и форма на маточната кухина увеличава шанса за имплантация.

Има ли маточният филм (HSG) лечебен ефект, като „отваряне“ на тръбите?

Освен диагностичната си роля, HSG отдавна се наблюдава, че има и потенциален терапевтичен ефект. Това е известният ефект на „tubal flushing“ (измиване на тръбите). Наблюдавано е, че самата процедура, особено през следващите 3 месеца, леко увеличава вероятността за спонтанна бременност при някои жени.

Има няколко теории за това как се случва този ефект:

• Механично прочистване
• Въздействие върху имунната система (имуно-модулация)
• Ефект върху маточната лигавица

Най-широко приетата теория е, че контрастната течност, въведена под налягане, „измива“ мукусните тапи, клетъчните остатъци или фини, филмовидни сраствания в тръбите и така прочиства пътя за сперматозоидите и яйцеклетката.

За маточен филм (HSG) по-добро ли е маслено или водно контрастно вещество?

Дискусията за „лечебния ефект“ е пряко свързана с вида на използваното контрастно вещество. Традиционно са използвани водоразтворими (WBCM) и маслени (OBCM) контрастни вещества.

Големи, многоцентрови рандомизирани проучвания и мета-анализи ясно показаха, че използването на маслено контрастно вещество е по-ефективно за увеличаване на фертилитета в сравнение с водоразтворимото.

Провеждането на HSG с маслено контрастно вещество, в сравнение с водно, е свързано с около 10% повишение на честотата на продължаваща бременност и живо раждане в рамките на следващите шест месеца. Тези доказателства превърнаха масленото HSG, особено при някои групи с „обяснимо безплодие“, от чисто диагностичен тест в интервенция от първа линия с ниска цена.

Въпреки това маслените контрастни вещества имат и различен профил на риск: по-бавно се елиминират от организма, рядък риск от мастна емболия и потенциал да повлияят временно функцията на щитовидната жлеза поради високото съдържание на йод. Затова трябва да се използват предпазливо, особено при пациентки с анамнеза за тиреоидно заболяване.

Могат ли да се използват вместо маточен филм (HSG) ултразвукови методи (SIS, HyCoSy)?

Да, през последните години ултразвукови техники, които не използват радиация и могат да се прилагат в амбулаторни условия, се появиха като сериозна алтернатива на HSG.

• Оценка на маточната кухина: За оценка на вътрешността на матката салинен инфузионен сонографски тест (SIS) е много по-добър от HSG. В сравнение с хистероскопия SIS показва значително по-висока точност от HSG, а честотата на фалшиви позитивни резултати (например образ да изглежда като полип, без това да е така), често срещана при HSG, е много ниска при SIS.
• Оценка на проходимостта на тръбите: Хистеросалпинго-контрастна сонография (HyCoSy) или хистеросалпинго-пяна сонография (HyFoSy) се използват за оценка на проходимостта на тръбите с помощта на ултразвук. При тези методи в матката се въвежда специална пяна или контрастна течност и чрез ултразвук се следи преминаването й през тръбите. Предимствата са липса на радиация и обикновено по-малко болка.

Въпреки това се смята, че HSG все още е по-добър за оценка на детайлната анатомия на тръбите, вътрешната им структура и специфични патологии като SIN.

Каква е разликата между маточен филм (HSG) и хистероскопия?

Тези две процедури често се бъркат, но техните цели и методи са напълно различни.

Маточен филм (HSG): Това е рентгеново изследване. Показва „силуета“ на маточната кухина и тръбите. Използва се основно като скринингов тест за проходимостта на тръбите и за вътрематочни аномалии. Не дава окончателна диагноза, а само буди съмнение.

Хистероскопия: Представлява въвеждане в матката на тънък инструмент с камера (хистероскоп). Позволява директно да се огледа вътрешността на матката. Това е „златният стандарт“ за диагностика на вътрематочни патологии (полипи, миоми, сраствания, прегради). Най-голямото й предимство е принципът „виж и лекувай“ – тоест, след като се открие аномалия, тя може да бъде коригирана хирургично в същата сесия (оперативна хистероскопия).

Накратко, HSG казва: „Възможно е тук да има проблем“, а хистероскопията казва: „Това е проблемът и сега го коригирам“.

Каква е разликата между маточен филм (HSG) и лапароскопия (операция с малки разрези)?

Това също е важно разграничение. И двата метода могат да оценят тръбите, но от напълно различни гледни точки.

Маточен филм (HSG): Показва вътрешността на матката и тръбите. Не показва външните им повърхности. Минимално инвазивен е и не изисква обща анестезия.

Лапароскопия (операция с малки разрези): Това е хирургична процедура, при която през малък разрез в близост до пъпа се въвежда камера в коремната кухина под обща анестезия. Показва външните повърхности на матката, тръбите и яйчниците, както и всички структури в корема и таза.

Лапароскопията е единственият метод, който може да диагностицира проблеми, невидими за HSG, включително:

• Огнища на ендометриоза (шоколадови кисти и импланти)
• Сраствания около тръбите
• Миоми, разположени на външната повърхност на матката

„Златният стандарт“ за оценка на проходимостта на тръбите всъщност е т.нар. хромопертабция, извършвана по време на лапароскопия – през маточната шийка се въвежда синьо багрило (например метиленово синьо) и се наблюдава изтичането му от крайните части на тръбите. Тъй като обаче лапароскопията е операция, тя не се прави само за скрининг; прилага се, когато на HSG се установи аномалия или когато съмнението за ендометриоза/сраствания е много голямо, с цел едновременно диагностика и лечение (освобождаване на сраствания, третиране на ендометриоза, премахване на тръба и др.).

Често задавани въпроси