AMH

Хормонът AMH е биомаркер, който директно оценява яйчниковия резерв. Неговото ниво в кръвта дава информация за наличния фоликуларен басейн и позволява медицинска интерпретация на репродуктивния потенциал.

Използването на нивата на AMH в оценката на инфертилитета дава възможност за ранно откриване на намален яйчников резерв. Диапазоните на стойностите показват възрастово-зависимите промени и подпомагат клиничните процеси на вземане на решения.

Принципите на провеждане на теста за AMH включват вземане на проба, независимо от менструалния цикъл, и отчитане на различията в измерванията между отделните лаборатории. Този подход осигурява стандартизирана оценка, която повишава надеждността на резултатите.

Планирането на лечението според нивото на AMH позволява индивидуализиране на протоколите за контролирана овариална стимулация. Така се намалява рискът от прекомерен или недостатъчен отговор и се повишава вероятността за успех при асистираните репродуктивни технологии.

Какво представлява AMH?

AMH (Анти-Мюлеров хормон) е хормон, който се използва за оценка на яйчниковия резерв при жените. Той се секретира от малките фоликули в яйчниците и неговото ниво в кръвта отразява репродуктивния потенциал на жената. Тестът за AMH се използва често при асистирани репродуктивни лечения като ин витро оплождане (IVF), за определяне на риска от преждевременна менопауза и при диагностиката на синдром на поликистичните яйчници (PCOS).

Каква е основната роля на хормона AMH в организма?

В рамките на яйчника AMH има две много умно устроени основни функции. Той действа почти като механизъм за „защита на резерва“.

Първата му функция е да забавя „събуждането“ на дремещите първични яйцеклетки (примордиални фоликули. Той упражнява върху тези яйцеклетки своеобразен „спирачен“ ефект. По този начин предотвратява твърде бързото изчерпване на ограничената яйчникова наличност, с която жената се ражда, и удължава репродуктивните години. Ако този „спирачен“ механизъм не съществуваше, всички яйцеклетки биха се активирали бързо и резервът би могъл да се изчерпи на много ранна възраст.

Втората му ключова роля е да регулира чувствителността на растящите малки фоликули към хормона FSH (фоликулостимулиращ хормон). В естествения менструален цикъл целта е всеки месец да узрее и овулира само една яйцеклетка. AMH предотвратява „прекомерния“ отговор на малките фоликули към FSH. Когато обаче един от тях започне да нараства, този „спирачен“ механизъм (продукцията на AMH) се отслабва и фоликулът става по-чувствителен към FSH. Така именно този фоликул става „доминантен“ и продължава да расте, докато останалите остават назад.

Какво точно показва тестът за AMH относно яйчниковия резерв?

Това е най-често бърканата точка. Тестът за AMH не може да измери „общия“ брой дремещи яйцеклетки, с които една жена разполага от раждането си. Причината е, че тези дремещи фоликули не произвеждат AMH.

Това, което измерва AMH, е състоянието, което наричаме „функционален яйчников резерв“ (FOR). Тоест, той показва големината на фоликуларния басейн, който в дадения момент е активен, нарастващ и произвежда AMH.

Защо това разграничение е толкова важно? Защото инжекциите за стимулиране на яйчниците, които използваме при IVF, също действат именно върху този „функционален“ и „активен“ басейн. Това обяснява защо AMH може толкова добре да предвиди колко яйцеклетки ще съберем по време на IVF лечение. AMH предварително ни подсказва числения потенциал на фоликуларната група, върху която ще действат медикаментите. Затова, докато AMH не е толкова успешен при прогнозиране на възрастта на настъпване на менопаузата, той е изключително успешен в предвиждането на отговора на пациентката към IVF терапията.

Каква е разликата между AMH и броя на антралните фоликули (AFC), наблюдавани при ултразвук?

AMH и броят на антралните фоликули (AFC) всъщност са два различни маркера, които разказват една и съща история. И двата измерват „функционалния яйчников резерв“ и техните резултати обикновено са паралелни.

AFC представлява физическо преброяване на малките фоликули с диаметър 2–10 mm, които виждаме в яйчниците при вагинален ултразвук, извършен в началото на менструацията (обикновено на 2-ри или 3-ти ден).

Разликата между тях може да се обобщи така:

• AFC: Това е визуално и физическо измерване на резерва. Ние „броим“ яйцеклетките с очи.
• AMH: Това е биохимично (кръвно) измерване на резерва. Измерваме „хормоналния сигнал“, който тези яйцеклетки отделят в кръвообращението.

И двата маркера са много ценни. Практическото предимство на AMH е, че тестът е кръвен, може да се направи по всяко време на деня или на менструалния цикъл и е по-слабо повлиян от субективни фактори, свързани с извършващия ултразвука (например различни лекари да броят по различен начин).

Защо тестът за AMH е по-ценен от по-старите тестове като FSH?

При оценка на яйчниковия резерв AMH е много по-съвременен и надежден тест от традиционните изследвания като FSH или естрадиол (E2), които се измерват особено на 3-ти ден от цикъла. AMH има няколко отчетливи предимства спрямо тези класически тестове:

• Може да се провежда във всеки ден от цикъла
• Показва по-малко колебания в сравнение с FSH
• Показва яйчниковото стареене на много по-ранен етап
• Дава по-ясна и директна информация относно резерва
• Осигурява по-последователни резултати от цикъл до цикъл

Най-важната разлика е функцията му на „ранен сигнал“. Когато яйчниковият резерв започне да намалява, AMH е първият показател, който спада. FSH, от друга страна, е много по-късен маркер. Той се повишава едва след като резервът е значително намален и мозъкът трябва да „вика по-силно“, за да стимулира яйчниците. С други думи, спадът на AMH показва началото на проблема, докато повишеният FSH обикновено отразява по-напреднал стадий на същия проблем. Поради тези причини в съвременната IVF практика основно се опираме на теста за AMH при оценката на яйчниковия резерв.

Как AMH предсказва яйчниковия отговор при IVF лечение?

Основното и най-ценно приложение на AMH в IVF лечението е способността му да предсказва числения отговор на пациентката към инжекциите за стимулиране на яйчниците. Стойността на AMH, измерена преди започване на терапията, ни позволява да групираме пациентите според очаквания брой яйцеклетки.

• Слаб отговор: Ниските нива на AMH (обикновено под 1.0–1.2 ng/mL) показват „слаб яйчников отговор“. Това означава висок риск от събиране на малък брой яйцеклетки (напр. 4 или по-малко). Много ниските стойности (напр. под 0.5 ng/mL) ни предупреждават, че отговорът на лечението може да е минимален (0–2 яйцеклетки) и рискът от прекратяване на цикъла поради недостатъчно развитие е по-висок.
• Нормален отговор: Стойности на AMH приблизително между 1.0 и 3.5 ng/mL обикновено показват, че със стандартни протоколи може да се постигне задоволителен отговор и да се събере достатъчен брой яйцеклетки.
• Висок отговор: Високите нива на AMH (обикновено над 3.5 ng/mL) са силен предиктор за „прекомерен“ отговор към лечението (напр. повече от 15–20 яйцеклетки).

Тази прогноза превръща терапевтичния подход от „реактивен“ (намеса при поява на проблем) в „проактивен“ (предвиждане на проблема и предприемане на мерки). Познавайки потенциала на пациентката още в началото, можем да персонализираме дозата на медикаментите и протокола на лечение.

Какви рискове съществуват при пациентки с високо ниво на AMH и какви мерки се предприемат?

Високото ниво на AMH (напр. > 3.5 ng/mL) означава потенциал за „прекомерен яйчников отговор“. Това е най-важният рисков фактор за сериозно и потенциално опасно усложнение, наречено синдром на овариална хиперстимулация (OHSS). OHSS се характеризира с прекомерен отговор на яйчниците към лечението, натрупване на течност в коремната кухина и сгъстяване на кръвта. Това е особено изразен риск при пациентки със синдром на поликистичните яйчници (PCOS), при които нивата на AMH са значително над нормата.

Възможността да идентифицираме тези високорискови пациентки още преди началото на лечението благодарение на теста за AMH представлява истинска революция в безопасността на IVF. При установяване на високо ниво на AMH се прилагат следните стратегии за минимизиране на риска от OHSS.

• Започване с ниска доза на медикаментите
• Предпочитане на антагонистичен протокол (кратък протокол)

Вместо стандартните „тригър“ инжекции, които повишават риска от OHSS, се използва „по-безопасен тригър“ (GnRH агонист)

• Стратегия „замрази всички“ (Freeze-all)
• Отлагане на свежия ембриотрансфер

Този подход, воден от AMH, драматично намали честотата и тежестта на OHSS. При пренос на замразени ембриони вместо свеж трансфер, тези пациентки запазват високия си шанс за бременност и едновременно с това са напълно защитени от риска от OHSS.

Дава ли тестът за AMH информация за качеството на яйцеклетките или ембрионите?

Необходимо е ясно да се премахне объркването по този въпрос: Категорично не.

Това е най-голямото и най-опасно погрешно схващане относно AMH. Тестът за AMH показва числената достатъчност (количеството) на яйчниковия резерв, но не дава информация за неговото качество (генетична състоятелност).

Най-важният и по същество единствен фактор, който определя качеството на яйцеклетките при жената (т.е. дали те са генетично здрави), е нейната хронологична възраст.

Можем да го обобщим с един слоган: ВЪЗРАСТ = КАЧЕСТВО, AMH = БРОЙ.

Всички научни изследвания показват, че при отчитане на възрастта не се установява значима връзка между нивото на AMH и генетичното здраве на ембриона.

Да илюстрираме това с пример:

Да си представим 28-годишна жена с ниско ниво на AMH. При IVF лечение тя може да даде „малък“ брой яйцеклетки (ниско количество). Но тъй като е млада, вероятността тези малко на брой яйцеклетки да са „качествени“ и генетично здрави е висока.

От друга страна, да разгледаме 41-годишна жена с високо ниво на AMH. При лечение тя може да даде „много“ яйцеклетки (високо количество). Но поради напредналата възраст вероятността голяма част от тези яйцеклетки да бъдат „с ниско качество“ и генетично аномални (анеуплоидни) е за съжаление висока.

Затова на пациентките трябва много ясно да се обясни, че AMH е маркер за „количество“, а не за „качество“.

Каква е връзката между резултата от AMH и успеха за живо раждане?

Тъй като AMH надеждно предсказва „броя“, но не и „качеството“, влиянието му върху живото раждане – крайната цел на IVF лечението – е индиректно.

Връзката се осъществява основно чрез броя на събраните яйцеклетки. Високото ниво на AMH позволява събирането на повече яйцеклетки. Повече яйцеклетки увеличават статистическия шанс сред тях да се намери поне един генетично здрав (еуплоиден) ембрион, който да доведе до живо раждане. С други думи, колкото повече яйцеклетки съберем, толкова по-голям е шансът ни да намерим „златната яйцеклетка“.

Съществува обаче и един интересен детайл: Много високите нива на AMH може да изглеждат свързани с по-ниски проценти на живо раждане в цикли с свеж трансфер. Причината за това не е ниското качество на яйцеклетките, а фактът, че за да се избегне рискът от OHSS, в този цикъл не се извършва свеж трансфер и всички ембриони се замразяват („freeze-all“).

Когато погледнем цялата картина, т.е. Кумулативния процент на живо раждане (сборът от всички свежи и последващи трансфери на замразени ембриони), най-добрата прогноза всъщност е при тези пациентки с високо ниво на AMH и голям брой замразени ембриони.

Има ли други фактори, които влияят върху резултата от AMH?

Да, при интерпретация на резултата от AMH трябва да се вземат предвид някои състояния, които могат временно или трайно да повлияят стойността.

• Прием на противозачатъчни таблетки (най-важното – те могат временно да потиснат AMH с 20–50%)
• Синдром на поликистичните яйчници (PCOS) (води до стойности на AMH, които са 2–5 пъти над нормалните)
• Предишни операции на яйчниците (особено операции на ендометриозни кисти („шоколадови“ кисти) или други кисти)
• Предишна химио- или лъчетерапия
• Бременност и период на кърмене (може да доведат до временно потискане)
• Тютюнопушене (може да ускори изчерпването на резерва и да понижи AMH)
• Някои генетични състояния

Особено при прием на противозачатъчни таблетки измереното ниво на AMH може да не отразява реалния яйчников резерв на жената и да изглежда погрешно ниско. Този ефект не е постоянен; обикновено 2–3 месеца след спиране на медикамента нивата на AMH се връщат към реалната изходна стойност.

Показва ли тестът за AMH шанса за естествено забременяване?

Отново, ясният отговор е: Не. Това е второто най-разпространено недоразумение относно AMH. Обширни научни изследвания показват, че AMH е много слаб маркер за прогнозиране на вероятността за естествено зачеване.

Логиката е проста: За естествена бременност е достатъчно всеки месец да бъде избрана и овулирана само една здрава, качествена яйцеклетка. Дори при много нисък общ яйчников резерв (ниско ниво на AMH) този месечен процес на „избор на една яйцеклетка“ може да продължи ефективно до менопаузата.

Затова клиничната стойност на AMH е почти изцяло ограничена до асистираните репродуктивни технологии като IVF. При IVF целта не е да се получи „една“ яйцеклетка, а „много“ яйцеклетки.

Какво означава нисък резултат за AMH? Налага ли се паника?

Получаването на нисък резултат за AMH, особено в млада възраст, разбираемо може да предизвика тревога. Това обаче не е диагноза „безплодие“ и не означава „никога няма да имате дете“.

Ниското ниво на AMH показва, че яйчниковият резерв е намалял по брой. От гледна точка на „фертилен потенциал“ това означава, че времето тече по-бързо.

В контекста на IVF лечението това означава, че се очаква „слаб отговор“ към терапията, т.е. да се съберат малко яйцеклетки. Това може да означава, че за намиране на здрав ембрион ще са необходими повече от един цикъл на лечение (повече от една пункция).

Ниското ниво на AMH трябва да се разглежда не като повод за паника, а като сигнал за „предприемане на действия“. То е важно предупреждение да не се отлагат плановете за родителство и при необходимост без забавяне да се пристъпи към ефективни методи като IVF.

Достатъчен ли е само тестът за AMH за правилна оценка на фертилността?

Категорично не. Въпреки че AMH е много мощен инструмент, той никога не трябва да се използва самостоятелно за вземане на окончателни решения относно фертилността на жената. За цялостна и точна оценка е необходимо да се съберат няколко „парчета“ от една и съща пъзел картина.

Правилната оценка на фертилността и планирането на IVF трябва да се основават на три основни стълба:

• Възраст на пациентката: Най-важният фактор, определящ качеството.
• Ниво на AMH: Биохимичният показател за броя яйцеклетки (количество).
• Брой антрални фоликули (AFC): Визуално потвърждение на броя яйцеклетки чрез ултразвук.

Когато тези три фактора са в съзвучие (напр. напреднала възраст + ниско AMH + нисък AFC), те очертават по-ясна картина, докато противоречивите комбинации (напр. млада възраст + ниско AMH + нормален AFC) изискват по-внимателна интерпретация. Лечебното планиране може да бъде правилно и отговорно само ако се приеме този холистичен подход.

Често задавани въпроси