Изразът „опасни гинекологични заболявания“ може да звучи плашещо на пръв поглед. Но този термин обикновено обхваща състояния, които директно застрашават мечтата на една жена да стане майка, тоест нейната фертилност, или излагат на риск процеса на бременността. Това може да бъде животозастрашаващ рак, както и шоколадова киста или миома, които затрудняват забременяването. Съвременната медицина, особено технологиите за инвитро оплождане, ни предлага невероятни възможности да преодолеем тези „опасности“. Дори и в най-трудните ситуации, с правилна диагноза и индивидуални лечебни планове, вече можем да се съсредоточим върху решението, вместо да изпадаме в отчаяние. Разбирането на ефектите на тези заболявания върху фертилността и пътищата, които следваме, за да преодолеем тези пречки, е най-важната първа стъпка в това трудно пътуване.
Диагностицирана съм с рак, застрашен ли е шансът ми да имам дете в бъдеще?
Диагнозата рак несъмнено е един от най-разтърсващите моменти в живота. В този процес приоритетът винаги е възможно най-бързо да се започне животоспасяващото лечение. Но особено при млади жени, които все още не са завършили семейството си, веднага възниква следният въпрос: „Ще мога ли да стана майка след лечението?“ Това е напълно основателно притеснение, защото най-силните оръжия, които използваме в борбата с рака — химиотерапия, радиотерапия (лъчелечение) и хирургия — за съжаление могат да увредят и репродуктивните органи. Именно тук онкологията (науката за рака) и репродуктивната медицина се обединяват и създават областта „онкофертилитет“, тоест „рак и запазване на фертилността“.
Основният въпрос са отрицателните ефекти на лечението върху яйчниковия резерв и здравето на матката. Разбирането как възникват тези ефекти ни помага да изберем правилната стратегия за съхранение.
Ефектът на химиотерапията: Химиотерапевтичните лекарства са създадени да унищожават бързо делящите се ракови клетки. Но в нашето тяло има и други бързо делящи се клетки, а яйцеклетките в яйчниците също се повлияват от тези лекарства. Тези лекарства увреждат директно ценния запас от яйцеклетки в яйчниците и намаляват този запас. Ако си представите яйчниковия си резерв като „банка за яйцеклетки“, можете да си представите химиотерапията като неконтролирано „теглене на яйцеклетки“ от тази банка. Размерът на увреждането зависи от вида на използваното лекарство, дозата му и най-вече от възрастта на пациентката по време на лечението. При жени в по-напреднала възраст, които започват лечението с по-нисък яйчников резерв, рискът от ранна менопауза и трайно безплодие след лечението е по-висок. Макар младите пациентки да могат да запазят яйчниковите си функции още известно време, те могат да навлязат в менопауза много по-рано и да загубят значителна част от времето, с което разполагат, за да имат дете.
Ефектът на радиотерапията: Лъчелечението, прилагано особено в областта на таза, има двоен отрицателен ефект върху фертилността. Първо, също като химиотерапията, то е изключително разрушително за яйцеклетките в яйчниците. Второ, може да причини сериозни и трайни увреждания на матката. Някои възможни ефекти на радиацията върху матката са:
- Втвърдяване и загуба на еластичност в маточните мускули
- Увреждане на маточните съдове и намаляване на кръвотока
- Изтъняване на вътрешната лигавица на матката
- Повишен риск от спонтанен аборт при бъдещи бременности
- Опасност от преждевременно раждане
Това състояние намалява способността на матката да износи и развие бебе в продължение на 9 месеца.
Ефектът на хирургията: При хирургичното лечение на гинекологични ракови заболявания понякога може да се наложи пълно отстраняване на двата яйчника (билатерална оофоректомия) или на матката (хистеректомия). Тези ситуации премахват възможността за естествено забременяване и износване на бременност.
В това трудно уравнение времето е най-критичният фактор. Докато онкологът не иска да забавя лечението дори с един ден в зависимост от вида и скоростта на рака, специалистът по репродуктивно здраве се нуждае от приблизително две седмици за най-ефективните методи за запазване на фертилността, като замразяване на яйцеклетки. Именно тук агресивен и бързо прогресиращ тумор може да ни даде само няколко дни. В такива спешни ситуации на преден план излизат методи като замразяване на яйчникова тъкан (OTC), които не изискват хормонална стимулация и могат да се приложат веднага. По-бавно прогресиращ рак в ранен стадий може да ни даде ценното време, необходимо за замразяване на яйцеклетки или ембриони. Затова запазването на фертилността не е тема, която трябва да се обмисля след лечението, а спешен процес, при който екипите по онкология и репродуктивна медицина трябва да действат заедно още в момента на диагнозата и да вземат решение според медицинското състояние и личните желания на пациентката.
Как се запазва фертилността при рак на яйчниците?
При някои млади пациентки, диагностицирани с рак на яйчника в ранен стадий и ограничен само до един яйчник, фертилитет-съхраняващата хирургия (FSS) може да бъде опция. При този подход раковият яйчник се отстранява, докато матката и другият здрав яйчник се оставят на място. Така жената анатомично запазва потенциала си да забременее в бъдеще. Въпреки тази успешна операция обаче, последващата защитна химиотерапия може да застраши здравето на единствения останал яйчник и да доведе до ранна менопауза.
Затова консултацията преди лечението е от жизненоважно значение. Пациентките трябва да бъдат информирани за всички налични възможности за запазване на фертилността преди започване на каквато и да е медицинска намеса. Ако матката е запазена, инвитро лечение (IVF) с използване на замразени яйцеклетки или ембриони след лечението е основният път към майчинството. Понякога спешността на раковата диагноза не позволява приблизително двуседмичния процес на яйчникова стимулация, необходим за замразяване на яйцеклетки. В такива случаи е необходимо откровено да се говори за възможностите след лечението.
Може ли да се запази фертилността при рак на матката или маточната лигавица?
Стандартното лечение на рак на маточната лигавица (ендометриум) е пълното отстраняване на матката (хистеректомия), което води до трайно безплодие. Но при внимателно подбрана група много млади пациентки, които силно желаят да имат дете и чието заболяване е в най-ранен стадий (Стадий 1A, Grade 1), може да се обмисли съхраняващо лечение. Важно е да се подчертае, че този подход не е стандартно лечение и че пациентката трябва да бъде много подробно информирана за потенциалните му рискове.
Доказателствата показват, че първо хирургичното почистване на раковата тъкан чрез хистероскопия, а след това поставянето на хормонална спирала увеличава шанса на пациентките по-късно да забременеят и да родят. По време на това съхраняващо лечение пациентките трябва да бъдат проследявани много стриктно чрез вземане на проба от вътрешността на матката (ендометриална биопсия) на всеки 3 до 6 месеца, за да се следи състоянието на заболяването. Когато се документира пълно обратно развитие на заболяването, пациентката се насърчава да се опита да забременее без загуба на време. Като се имат предвид основните проблеми с фертилността и необходимостта бременността да бъде постигната преди риска от рецидив на заболяването, инвитро оплождането (IVF) обикновено е най-бързият и най-ефективният път. След приключване на процеса на раждане на дете обикновено се препоръчва пълно отстраняване на матката и яйчниците.
Кои методи се използват за запазване на фертилността при рак на маточната шийка?
За жени, диагностицирани с рак на маточната шийка (цервикс) в ранен стадий, съществуват хирургични възможности за лечение на рака при запазване на матката. Тези фертилитет-съхраняващи процедури се избират според разпространението на заболяването.
- Конизация
- LLETZ (изрязване на част от маточната шийка под формата на бримка)
- Радикална трахелектомия
Радикалната трахелектомия е сложна операция, прилагана при по-напреднали, но все още считани за ранностадийни тумори. При тази процедура хирургът отстранява маточната шийка, горната част на влагалището и околните поддържащи тъкани, но оставя самата матка (фундус) на място. В останалата част на матката се поставя постоянен шев (серклаж), за да поддържа бъдеща бременност. Въпреки че тази операция успешно запазва способността за износване на бременност, тя увеличава риска от спонтанен аборт през втория триместър и преждевременно раждане. Поради постоянния шев раждането задължително трябва да се извърши чрез цезарово сечение.
Ако като част от лечението е необходима тазова радиотерапия (лъчелечение), това представлява пряка заплаха за яйчниковите функции. В тези случаи преди започване на радиотерапията може да се извърши процедура, наречена преместване на яйчниците (овариална транспозиция или оофоропексия). Това е хирургично преместване и фиксиране на яйчниците по-високо в корема, извън планираната зона на облъчване. Така могат да се запазят хормоналните функции и жизнеспособността на яйцеклетките в тях. След тази процедура за забременяване е необходимо инвитро лечение, защото маточните тръби вече не са в нормалната си анатомична позиция, за да уловят яйцеклетката. Яйцеклетките се събират с игла под контрола на специален ултразвук, извършван през корема.
Защо шоколадовата киста (ендометриоза) ми пречи да забременея?
Ендометриозата, известна сред хората като шоколадова киста, е хронично възпалително заболяване, зависимо от хормона естроген, което се характеризира с наличие на ендометриална тъкан, покриваща вътрешността на матката, извън матката — обикновено в яйчниците, тръбите или други органи в корема. Тя е една от водещите причини за безплодие и засяга приблизително 30-50% от жените, които имат този проблем. Механизмите, чрез които ендометриозата нарушава фертилността, са доста сложни и включват много повече от проста механична пречка:
Основните начини, по които ендометриозата води до безплодие, са:
- Анатомично нарушение: В напреднали стадии заболяването може да причини сериозни сраствания и белезна тъкан в корема. Тези сраствания могат да нарушат нормалната връзка между тръбите и яйчниците, като попречат яйцеклетката да бъде уловена от тръбата. Шоколадовите кисти (ендометриоми), образувани в яйчниците, могат да увредят здравата яйчникова тъкан и да повлияят отрицателно развитието на яйцеклетките и овулацията.
- Възпалителна среда: Ендометриозата създава постоянна възпалителна среда в корема. В течността в тази област се намират високи нива на възпалителни клетки и молекули, които могат да бъдат отровни (токсични) за сперматозоида, яйцеклетката и ембриона:
- Хормонални и имунни проблеми: Заболяването може да наруши хормоналния баланс между мозъка и яйчниците. Освен това създава състояние на резистентност към хормона прогестерон във вътрешната лигавица на матката, което затруднява прикрепването на ембриона към матката (имплантация).
- Ниско качество на яйцеклетките: Хроничното възпаление и оксидативният стрес могат да достигнат до фоликулната течност, в която се развива яйцеклетката, и да намалят качеството и потенциала за развитие на яйцеклетката.
Инвитро лечението (IVF) е изключително ефективен метод при безплодие, свързано с ендометриоза, защото е създадено да „заобикаля“, тоест да изключва много от тези патологични пречки. Например срастванията в тръбите вече не са проблем, защото яйцеклетката се опложда в лабораторията и ембрионът се поставя директно в матката. Стратегията „замразяване-размразяване“, тоест замразяването на всички ембриони и прехвърлянето им в матката в по-късен месец, в по-естествена среда, когато организмът е освободен от хормоналните лекарства, увеличава шанса за имплантация, като намалява отрицателните ефекти на прогестероновата резистентност и възпалението. Съвременната технология за инвитро оплождане преодоля много от пречките, създадени от ендометриозата, и измести клиничния фокус от враждебната среда в корема към получаването на качествен ембрион. Затова при оптимизирани протоколи процентите на живородени деца при жени с ендометриоза вече са доста близки до тези при жени без това заболяване.
Какво представлява аденомиозата и как влияе на инвитро лечението?
Аденомиозата е състояние, характеризиращо се с прорастване на тъканите, които изграждат вътрешната лигавица на матката (ендометриални жлези и строма), към мускулния слой на матката (миометриум). Това заболяване, което в миналото беше по-малко познато, днес се приема като важна причина за безплодие, повтарящи се загуби на бременност и неуспехи при инвитро лечение.
Аденомиозата влияе върху фертилността основно като нарушава маточната среда и функцията на вътрешната лигавица на матката. Тя нарушава нормалната структура на мускулния слой на матката и води до необичайни, нередовни контракции. Тези неволни контракции могат както да затруднят придвижването на сперматозоидите към матката, така и да попречат на ембриона да се прикрепи стабилно към матката. Освен това локалното възпалително състояние, което създава в маточната стена, нарушава структурата на гените и протеините, необходими за имплантацията на ембриона, като превръща вътрешността на матката в „негостоприемна“ среда.
Проучванията показват, че жените с аденомиоза имат по-ниски нива на бременност, по-ниски нива на имплантация и по-ниски нива на живо раждане при инвитро лечение в сравнение с жените без това състояние. В същото време рискът от спонтанен аборт също е значително по-висок. Поради този дълбок отрицателен ефект на аденомиозата върху маточната среда се препоръчва предварително лечение преди трансфер на ембрион. Най-ефективният подход е използването на инжекции, наречени GnRH агонисти, в продължение на 2 до 6 месеца преди трансфер на замразен ембрион. Това лечение временно поставя организма в състояние, подобно на менопауза, потиска огнищата на аденомиоза, намалява възпалението и спира необичайните контракции. Това лечение за „почивка на матката“ създава много по-благоприятна среда за прикрепване на ембриона и значително увеличава шанса за бременност.
Какво трябва да направя, ако имам миоми и не мога да забременея?
Миомите (лейомиоми) са доброкачествени тумори на гладката мускулатура на матката и са най-често срещаните тазови тумори при жените. Въпреки че повечето миоми не дават симптоми, ефектите им върху фертилността зависят от броя им, размера им и най-вече от разположението им в матката.
Механизмите, чрез които миомите пречат на бременността, са:
- Механична пречка: Миоми, които растат към маточната кухина, могат да нарушат формата на матката и физически да попречат на прикрепването на ембриона или да нарушат ранна бременност.
- Проблеми с кръвотока и контракциите: Големите миоми в маточната стена могат да повлияят нормалните маточни контракции и да нарушат кръвотока към маточната лигавица над тях и към развиващия се ембрион, като увеличат риска от неуспешна имплантация или спонтанен аборт.
- Възпалителен ефект: Наличието на миоми може да причини хронично възпаление в матката и да затрудни прикрепването на ембриона.
В контекста на безплодието лечението на миомите се определя изцяло според тяхното разположение. Затова е важно да се познават видовете миоми.
- Субмукозни миоми: Това са миоми, които произхождат от най-близкото до вътрешната маточна лигавица място и растат към маточната кухина. Доказано е категорично, че намаляват процента на бременност и имплантация, а увеличават процента на спонтанни аборти. Преди започване на инвитро лечение стандартен подход е отстраняването им чрез затворена операция, наречена хистероскопска миомектомия, като е показано, че това подобрява репродуктивните резултати.
- Интрамурални миоми: Това са миоми, разположени в мускулната стена на матката. Ако са достатъчно големи, за да нарушат формата на маточната кухина, те имат отрицателен ефект като субмукозните миоми и трябва да бъдат отстранени. Ситуацията при тези, които не нарушават кухината, е по-спорна. Но особено тези, които са по-големи от 4-5 cm, се смята, че намаляват фертилността чрез нарушаване на кръвотока и контракциите, и може да се обмисли хирургичното им отстраняване.
- Субсерозни миоми: Това са миоми, които растат по външната повърхност на матката. Тъй като не оказват натиск върху маточната кухина, се приема, че нямат значителен ефект върху фертилността или резултатите от инвитро лечението. Затова хирургичното им отстраняване само с цел повишаване на фертилността обикновено не се препоръчва.
При такива структурни проблеми на матката усъвършенствани образни методи като 3D ултразвук или MRI не само поставят диагнозата, но са и критични инструменти, които определят нашата пътна карта преди инвитро лечението. Според резултатите от образната диагностика пациентката се насочва към един от три пътя: (1) директно започване на инвитро лечение, (2) първо операция, след това преминаване към инвитро лечение, или (3) първо хормонопотискащо лечение, след това преминаване към инвитро лечение.
Възможно ли е да забременея, ако тръбите ми са запушени?
Безплодието, свързано с тубарен фактор, представлява приблизително 25-35% от всички случаи на женско безплодие и обхваща редица проблеми, които нарушават функцията на маточните тръби или ги запушват. В тази ситуация инвитро лечението не е просто възможност за лечение, а окончателно технологично решение, което напълно заобикаля увредената или нефункционираща анатомия.
Състоянието, което най-често уврежда тръбите, обикновено е тазово-възпалителната болест (PID), причинена от полово предавани инфекции. Възпалителният отговор на организма срещу инфекцията води до трайно увреждане на тръбите. Това увреждане причинява пълно запушване на тръбата и още по-важно — изчезване на деликатните власинкоподобни структури (цилии), които улавят яйцеклетката и я пренасят към матката. Една от най-сериозните последици от PID е образуването на хидросалпинкс. При това състояние краят на тръбата се запушва, а вътрешността ѝ се изпълва със стерилна възпалителна течност и се подува.
За жени със запушени или увредени тръби инвитро лечението е основният стълб на лечението. Защото всички етапи, които нормално се случват в тръбите — улавянето на яйцеклетката, оплождането ѝ със сперматозоид и пътуването на ембриона към матката — се извършват в лабораторна среда. Полученият ембрион се поставя директно в матката, като напълно заобикаля запушените тръби.
Наличието на хидросалпинкс обаче е сериозна пречка за успеха на инвитро лечението. Доказано е, че тази течност, натрупана в тръбата, е отровна за ембриона (ембриотоксична) и пречи на прикрепването на ембриона, като се връща обратно в матката. Тази течност също може механично да „измие“ прехвърления ембрион извън матката. Затова при наличие на хидросалпинкс, видим на ултразвук, хирургичното решаване на този проблем преди ембриотрансфер е категоричен стандарт. Предпочитаната процедура е пълното отстраняване на увредената тръба чрез лапароскопска (затворена) операция (салпингектомия). Това е жизненоважна първа стъпка, която трябва да бъде предприета, за да може технологично развитото инвитро лечение да бъде успешно.
Инвитро лечение решение ли е, ако не мога да забременея поради синдром на поликистозните яйчници (PCOS)?
Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е най-честата причина за нарушения в овулацията и е сложен хормонален проблем. Основните характеристики на този синдром са:
- Нередовна овулация или липса на овулация
- Повишени нива на мъжки хормони (андрогени) в кръвта или свързани с това признаци (окосмяване, акне)
- Наличие на множество малки яйчникови торбички (фоликули) на ултразвук
Жените с PCOS представляват специална група при инвитро лечението. Тъй като в яйчниците им има много фоликули, рискът яйчниците им да реагират прекомерно на хормоналните лекарства за стимулация и да развият опасно състояние, наречено синдром на овариална хиперстимулация (OHSS), е много висок. OHSS е усложнение, причинено от лечението, което може да доведе до сериозни проблеми като събиране на течност в корема, задух и съсирване на кръвта.
Затова използването на специални протоколи, насочени към безопасността, при пациентки с PCOS не е предпочитание, а задължение. Днес стандартният подход, който почти напълно премахва този риск, е GnRH антагонистичният протокол заедно с метода на агонистично задействане (като Lupron). При този протокол последната инжекция, използвана за узряване на яйцеклетките („инжекция за пукване“), се прави с GnRH агонист вместо със стандартен hCG. Това лекарство предизвиква кратко и физиологично повишаване на собствения LH хормон на организма. Това повишаване е достатъчно, за да узреят яйцеклетките, но тъй като ефектът му преминава много бързо, не стартира верижната реакция, която причинява OHSS. Този подход обикновено се комбинира със стратегията „замразяване-размразяване“, като прави инвитро лечението при пациентки с PCOS изключително безопасно и успешно. Тъй като тези пациентки обикновено произвеждат много яйцеклетки, при лечение с правилните протоколи процентите на живо раждане са доста високи.
Каква може да е причината за повтарящите ми се аборти и може ли инвитро лечението да помогне?
Състоянието, при което две или повече бременности завършват със спонтанен аборт, се определя като повтаряща се загуба на бременност (RPL). Това е изключително изтощителен процес за двойките. Въпреки че със стандартните тестове могат да се установят някои причини, в приблизително половината от случаите не се открива ясна причина. Именно при значителна част от тези „необясними“ случаи основната причина са генетични аномалии в ембрионите.
Човешката репродукция по своята природа е неефективен процес и причината за повече от половината спонтанни аборти през първите три месеца е неправилен брой хромозоми в ембриона (анеуплоидия). Макар това обикновено да е случайна грешка, при някои двойки има склонност постоянно да произвеждат генетично анормални ембриони. Особено напредналата възраст на жената е най-важният рисков фактор за това състояние.
При малка част от двойките с повтарящи се аборти (2-5%) единият от родителите има хромозомно пренареждане, наречено балансирана транслокация. Носителят е здрав, защото количеството генетичен материал е правилно, само мястото му е променено. Но по време на производството на сперматозоиди или яйцеклетки вероятността да се образуват репродуктивни клетки с небалансирани хромозомни набори е висока. Ембрионите, образувани с тези клетки, неизбежно завършват със спонтанен аборт.
Инвитро лечението, комбинирано с предимплантационна генетична диагностика (PGT), предлага както диагностичен, така и лечебен инструмент за генетичните причини за повтарящи се аборти. Тази технология позволява ембрионите да бъдат генетично анализирани, преди да бъдат прехвърлени в матката.
PGT-A (предимплантационно генетично тестване за анеуплоидия) проверява дали броят на хромозомите в ембрионите е правилен (46,XX или 46,XY). За двойки с необясними повтарящи се аборти, при които се подозира, че основната причина е постоянно производство на анормални ембриони, PGT-A променя правилата на играта. Като гарантира трансфера само на генетично нормални (еуплоидни) ембриони, той драстично намалява процента на спонтанни аборти и значително увеличава процента на живо раждане на трансфер. PGT-A вече не се позиционира като последна възможност за това трудно състояние, а като основана на доказателства първична интервенция, която директно насочва лечението към най-вероятната причина. Докато този метод дава отговор на въпроса „защо постоянно правя аборти?“, той същевременно предлага най-надеждния път към здрава бременност.
