Sperm Analizi

Sperm analizi, yaygın adıyla spermiogram, bir erkeğin mevcut fertilite durumunu ve üreme potansiyelini anlamak için yapılan en önemli mikroskobik incelemedir. Bu temel laboratuvar testi, meni (ejakülat) sıvısını analiz ederek, içerisindeki sperm hücrelerinin kalitesini belirler. Değerlendirme; spermlerin sayısı (konsantrasyon), hareket kabiliyetleri (motilite) ve yapısal bütünlükleri (morfoloji) gibi hayati parametrelere odaklanır. Elde edilen veriler, erkek kısırlığının (infertilite) araştırılmasında ve tüp bebek (IVF) gibi tedavilerin planlanmasında birincil tanı aracı olarak kullanılır.

LoremipsumLoremipsumLoremipsumLoremipsumLoremipsumLoremipsumLoremipsumLoremipsum

Sperm testi vermeden önce nelere dikkat edilmeli?

Güvenilir bir sperm analizi sonucu almanın ilk adımı, daha örnek verilmeden önce başlar. Sperm hücreleri, vücut dışındaki koşullara karşı son derece hassas olan canlı hücrelerdir. Özellikle hareketlilik ve canlılık gibi fonksiyonel özellikleri, sıcaklık değişimlerinden, zamandan ve çevresel faktörlerden çok çabuk etkilenir. Bu nedenle testin doğruluğu için bazı katı kurallara uymak şarttır.

Bu hazırlık sürecindeki en önemli noktalar şunlardır:

• 2 ila 5 gün arası cinsel perhiz (boşalmama).
• Örnek vermeden hemen önce idrarı yapmak.
• Elleri ve genital bölgeyi sabunla iyice yıkayıp durulamak.
• Örnek toplama kabına hiçbir yabancı madde (su, sabun, tükürük) değdirmemek.
• Kesinlikle kayganlaştırıcı (krem, yağ vb.) kullanmamak.
• Laboratuvarın verdiği özel ve steril (sperme toksik olmayan) kabı kullanmak.
• Örneğin tamamını, özellikle ilk gelen kısmı, kabın içine toplamak.

Cinsel perhiz süresi, sonuçların karşılaştırılabilir olması için çok önemlidir. 2 günden az perhiz, sperm sayısının ve hacmin düşük çıkmasına neden olabilir. 5 günden uzun perhiz ise, spermlerin depolama alanında (epididim) uzun süre beklemesine ve bu “beklemiş” spermlerin hareketliliğinin ve canlılığının yapay olarak düşük çıkmasına yol açar.

Kayganlaştırıcı yasağı hayatidir, çünkü piyasadaki neredeyse tüm ürünler spermler için öldürücüdür (spermisidal) ve hareketliliğin sıfır çıkmasına neden olarak testi tamamen geçersiz kılar.

İdeal olan örneğin bu iş için özel olarak ayrılmış, sessiz ve steril bir odada, mastürbasyon yoluyla verilmesidir. Eğer bu mümkün değilse ve örnek evden getirilecekse, iki kritik kural daha devreye girer.

Örnek, boşalma anından itibaren en geç 30 ila 60 dakika içinde laboratuvara ulaşmalıdır.

Taşıma sırasında örnek vücut sıcaklığına yakın (20°C – 37°C arası) tutulmalıdır.

Sperm hücreleri “soğuk şoku”na karşı çok duyarlıdır. Örnek soğuk havaya maruz kalırsa, spermlerin kuyruk yapısı geri dönüşsüz olarak bozulur ve bu durum aslında sağlıklı olan bir bireyde yanlış “hareketsizlik” (astenozoospermi) tanısına yol açar. En güvenli taşıma yolu, kabı vücuda yakın bir cepte veya koltuk altında tutmaktır.

Unutulmamalıdır ki sperm analizi o anın bir “fotoğrafıdır”. Stres, uykusuzluk, geçirilmiş bir enfeksiyon veya toplama sırasındaki küçük bir hata bile sonucu etkileyebilir. Bu nedenle anormal bir sonuçla karşılaşıldığında, tanı koymadan önce genellikle 2-3 ay sonra (bir sperm üretim döngüsü) testin tekrarlanması istenir.

Sperm örneği laboratuvarda ilk olarak nasıl incelenir?

Örnek laboratuvara ulaştığında, kimlik bilgileri, perhiz süresi ve teslim saati gibi kritik bilgiler kaydedilir ve numune hemen 37°C’lik özel dolaplara (inkübatör) alınır. İlk değerlendirme, mikroskoba bakmadan, çıplak gözle yapılan makroskopik incelemedir.

Burada ilk bakılan şey likefaksiyon (sıvılaşma) durumudur. Meni, ilk çıktığı anda seminal veziküllerden gelen proteinler nedeniyle pıhtılaşmış, jel kıvamında bir yapıdadır. Prostattan salgılanan enzimler (başta PSA) sayesinde, 37°C’de 15 ila 30 dakika içinde yavaşça çözünerek sıvı hale geçer. Bu sıvılaşma, spermlerin serbestçe hareket edebilmesi için şarttır. Laboratuvarda bu sürecin 60 dakika içinde tamamlanması beklenir. Eğer sıvılaşma olmazsa veya çok gecikirse, bu durum spermlerin hareketini engelleyebilir.

İkinci olarak viskozite (kıvam) değerlendirilir. Bu sıvılaşmadan farklı bir özelliktir. Sıvılaşmış meninin “akmazlığı” incelenir. Normal bir numune pipetten damlalar halinde düşerken, viskozitesi yüksek bir numune ip gibi uzar (2 cm’den fazla). Yüksek viskozite, spermlerin meni içinde ilerlemesini zorlaştıran bir durumdur ve genellikle bir prostat enfeksiyonuna işaret edebilir.

Daha sonra hacim (volüm) ölçülür. Bu toplam sperm sayısını hesaplamak için çok önemlidir. En doğru ölçüm, tartı ile yapılır (1 gram meni, yaklaşık 1 mL kabul edilir). Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) 2021 yılı 6. Edisyon kriterlerine göre hacim için alt sınır 1.4 mL’dir. Bu değerin altı (hipospermi) eksik toplama, kısa perhiz süresi, hormonal sorunlar veya meni kanallarında tıkanıklık (ejakülatör kanal obstrüksiyonu) belirtisi olabilir.

Son olarak pH değerine bakılır. Meni, hafif alkali (bazik) olmalıdır. Normal pH geq 7.2 olarak kabul edilir. Eğer pH çok düşük (asidik) ise ve bu durum düşük hacim ve sıfır sperm (azoospermi) ile birlikte görülüyorsa, meni kanallarında doğuştan bir tıkanıklıktan veya seminal veziküllerin yokluğundan (CBAVD) şüphelenilir. Yüksek pH (>8.0) ise genellikle enfeksiyon belirtisidir.

Sperm hareketliliği (motilite) neden bu kadar önemlidir?

Makroskopik inceleme bittikten sonra, ısıtılmış (37°C) özel bir cam üzerine alınan küçük bir damla meni, mikroskop altında incelenir. Burada bakılan ilk ve en kritik parametrelerden biri spermin hareket kabiliyetidir. Sperm, yumurtaya ulaşmak için dişi üreme kanallarında uzun ve zorlu bir maraton koşmak zorundadır. Bu yolculuğu tamamlayabilmesi için sadece “canlı” olması yetmez, “ileri doğru” hareket etmesi şarttır.

WHO 6. Edisyon rehberi, hareketliliği 3 ana grupta sınıflandırır.

• İleri Hareketli (PR – Progressive Motility): Bunlar “şampiyon” spermlerdir. Aktif olarak ve belirli bir yöne doğru (düz veya geniş daireler çizerek) yol alırlar. Yumurtaya ulaşma potansiyeli olan asıl grup bunlardır.
• Yerinde Hareketli (NP – Non-Progressive Motility): Bu spermler canlıdır, kuyrukları hareket eder ancak ilerleme kaydetmezler. Sadece yerinde titrerler veya çok dar daireler çizerler.
• Hareketsiz (IM – Immotility): Hiçbir kuyruk hareketi göstermeyen spermlerdir.

Bu değerlendirme sonucunda iki önemli yüzde elde edilir:

• Toplam Hareketlilik (PR + NP): İleri ve yerinde hareketlilerin toplamıdır. Alt sınır %42’dir.
• İleri Hareketlilik (PR): Sadece ileri gidenlerin oranıdır. Alt sınır %30’dur.

İleri hareketli sperm oranının düşük olmasına astenozoospermi (sperm hareket azlığı) denir. Bu durum spermin yumurtaya ulaşma kabiliyetini ciddi şekilde kısıtlar ve özellikle aşılama (IUI) gibi tedavilerin başarı şansını düşürür.

Eğer hareketsiz (IM) sperm oranı çok yüksekse (örneğin %60’ın üzerindeyse), akla şu soru gelir: Bu hareketsiz spermler ölü mü, yoksa canlı ama hareket edemiyor mu? Bu ayrım, tüp bebek (ICSI) planlaması için hayati önem taşır. Bunu anlamak için sperm canlılık (vitalite) testi yapılır. Bu testte, (Eosin-Nigrosin boyaması) özel bir boya kullanılır. Canlı spermlerin hücre zarı sağlamdır ve boyayı içeri almaz (beyaz kalır). Ölü spermlerin zarı bozuktur ve boyayı içeri alarak pembe/kırmızıya boyanır. Canlılık için alt sınır %54’tür.

Eğer bir hastanın spermlerinin %80’i hareketsiz, ancak canlılık testi %70 canlı çıkarsa, bu spermlerin ölmediğini, muhtemelen yapısal bir kuyruk problemi (örn. Kartagener sendromu) yaşadığını gösterir. Bu canlı ama hareketsiz spermler, ICSI (mikroenjeksiyon) ile yumurtanın içine yerleştirildiğinde sağlıklı embriyolar geliştirebilir.

Sperm sayısı (konsantrasyon) nasıl ölçülür?

Sperm analizi dendiğinde halk arasında akla ilk gelen “sperm sayısı”dır. Bu ölçüm için, üzerinde milimetrik kareler bulunan (Makler veya Neubauer camı gibi) özel “hemositometre” lamları kullanılır. Spermlerin hareketini durdurmak için numune özel bir solüsyonla seyreltilir ve bu karelerin içine yüklenir. Deneyimli bir teknisyen, mikroskop altında bu karelerin içindeki sperm başlarını tek tek sayar.

Bu sayım sonucunda iki temel veri elde edilir:

• Konsantrasyon: 1 mililitre (mL) menideki sperm sayısıdır. WHO 2021 alt sınırı, mililitrede 16 milyon sperm (16 times 10^6/mL) olmalıdır.
• Toplam Sperm Sayısı: Bu aslında konsantrasyondan daha önemli bir veridir. (Konsantrasyon times Toplam Hacim) ile hesaplanır. Tüm ejakülatta toplam en az 39 milyon sperm (39 times 10^6) bulunması beklenir.

Bu değerlerin altındaki duruma oligozoospermi (sperm sayısının azlığı) denir. Eğer mikroskop altında örnekte hiç sperm hücresine rastlanmazsa, bu duruma azoospermi (sıfır sperm) adı verilir ve bu çok daha ileri bir ürolojik ve genetik araştırma gerektirir.

Sperm morfolojisi, yani şekli, neden önemlidir?

Sperm morfolojisi, yani spermin fiziksel yapısının (baş, boyun ve kuyruk) incelenmesi, analizin en karmaşık, en çok uzmanlık gerektiren ve bazen en çok tartışılan kısmıdır. Bu değerlendirme, spermin üretim yeri olan testislerdeki “fabrikasyon” sürecinin (spermatogenez) kalitesi hakkında dolaylı bir bilgi verir.

Değerlendirmede Kruger “Strict” (Katı) Kriterleri kullanılır. Bu adeta çok katı kuralları olan bir “güzellik yarışmasıdır”. Bir spermin “normal” sayılabilmesi için tüm parçalarının kusursuz olması gerekir. Başının şekli pürüzsüz ve oval olmalı, boyutu belirli mikrometrik sınırlar içinde kalmalı, “akrozom” adı verilen delici şapkası başın %40-70’ini kaplamalı, boynu düzgün, kuyruğu tek ve kırılmamış olmalıdır.

Bu parçalardan herhangi birinde en ufak bir sapma (hafif büyük baş, hafif kalın boyun, çift kuyruk, sitoplazmik damlacık vb.) olan sperm, “anormal” olarak sınıflandırılır.

Bu katı kriterlere göre, normal şekilli sperm oranı için alt sınır sadece %4’tür. Bu düşük oran genellikle hastaları endişelendirir. Ancak bu en doğurgan ve sağlıklı erkeklerde bile spermlerin büyük çoğunluğunun (%96) morfolojik olarak “kusurlu” olduğu anlamına gelir. Morfoloji değerinin %4’ün altında olması (teratozoospermi) tek başına “kısırlık” tanısı koydurmaz. Ancak bu durum spermin doğal yollarla yumurtayı delme ve dölleme kapasitesinin azalabileceğine dair önemli bir işarettir. Özellikle %1’in altındaki çok şiddetli morfoloji bozuklukları (globozoospermi gibi), klasik tüp bebekte (IVF) döllenme başarısızlığına yol açabilir ve doğrudan mikroenjeksiyon (ICSI) yapılmasını gerektirir.

Temel sperm testi normalse ama gebelik olmuyorsa hangi ileri testler yapılır?

Bazen çiftler, tüm temel sperm testi parametrelerinin (sayı, hareket, morfoloji) normal olmasına rağmen gebelik elde edememe şikayetiyle başvurur. Bu durum “açıklanamayan kısırlık” olarak adlandırılır. İşte bu noktada spermin “iç yapısını” ve “fonksiyonunu” inceleyen daha ileri düzey testler devreye girer.

• Sperm DNA Hasarı (Fragmentasyon)

Sperm, babanın genetik materyalini (DNA) taşıyan bir “kargo paketidir”. Dışarıdan bakıldığında bu paket normal görünebilir (iyi morfoloji) ve hızlı hareket edebilir (iyi motilite). Ancak eğer paketin içindeki “genetik kargo” (DNA) hasarlıysa, yani zincirde kırıklar (fragmentasyon) varsa, döllenme olsa bile sağlıklı bir embriyo gelişimi mümkün olmayabilir.

Yüksek Sperm DNA Hasarı (SDF); düşük döllenme oranları, embriyo gelişiminin yavaşlaması veya durması, gebelik oluşmaması ve en önemlisi tekrarlayan düşükler ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Bu hasar, testislerdeki üretim sorunlarından, sigara kullanımından, çevresel toksinlerden, enfeksiyonlardan veya spermin depolama kanalında uzun süre beklemesinden kaynaklanabilir.

Bu hasarı ölçmek için SCD (Halo testi) veya TUNEL gibi özel testler kullanılır. Bu testlerin sonucunda bir “DNA Fragmentasyon İndeksi” (DFI) elde edilir.

• DFI < %15 (Normal)
• DFI %15 – %30 (Sınırda veya orta düzeyde hasar)
• DFI > %30 (Yüksek hasar)

Yüksek DFI saptandığında, klasik tüp bebek veya aşılamadan kaçınılır ve doğrudan mikroenjeksiyona (ICSI) geçilir. Eğer hasar çok yüksekse, menideki spermler yerine, hasarın genellikle daha az olduğu testisten sperm elde etme (TESE) yöntemine bile başvurulabilir.

• HBA (Hyaluronan Binding Assay) Testi

Bu bir spermin “olgun” olup olmadığını gösteren çok önemli bir fonksiyonel testtir. Doğal döllenmede, yumurta hücresi “hyaluronan” adı verilen bir madde bakımından zengin bir dış katmanla çevrilidir. Sadece fizyolojik olarak olgunlaşmasını tamamlamış spermler, başlarında bulunan özel “anahtarlar” (reseptörler) sayesinde bu “kilide” (hyaluronan) bağlanabilir.

HBA testinde, meni örneği hyaluronan kaplı özel bir laboratuvar kabına konur. Olgun ve sağlıklı spermler bu yüzeye yapışırken, olgunlaşmamış (immatür) spermler serbestçe yüzmeye devam eder. Yapışan spermlerin oranı sayılarak bir “HBA skoru” elde edilir.

Eğer HBA skoru düşükse (genellikle <%65), bu durum spermlerde bir olgunlaşma defekti olduğunu gösterir. Standart ICSI’de embriyolog, mikroskop altında “en iyi görünen” spermi seçer, ancak bu sperm olgunlaşmamış olabilir. HBA skoru düşükse, Fizyolojik ICSI (PICSI) adı verilen özel bir teknik kullanılır. PICSI’de embriyolog rastgele bir sperm seçmek yerine, spermlerin hyaluronan jeline bağlanmasını bekler. Kendi yeteneğini kanıtlayarak o jele bağlanan “olgun” spermi seçer ve yumurtaya enjekte eder. Bu doğal seçilimi laboratuvarda taklit etme yöntemidir ve embriyo kalitesini artırabilir.

Tüp bebek (IVF) veya aşılama için spermler nasıl hazırlanır?

Erkekten alınan meni örneği (ejakülat), hiçbir zaman olduğu gibi aşılama veya tüp bebek için kullanılamaz. Meni; seminal plazma (sıvı kısım), ölü hücreler, lökositler, döküntüler ve hareketli spermlerin bir karışımıdır. Seminal plazma, rahim içine verildiğinde kramplara neden olabilir ve spermin döllenme kabiliyetini engelleyen faktörler içerir:

Bu nedenle “sperm hazırlama” (veya sperm yıkama) işlemiyle amaç bu karışımdan en hareketli, en sağlıklı ve en fonksiyonel sperm popülasyonunu ayıklamak ve küçük bir hacimde toplamaktır. Bu iş için en yaygın kullanılan iki ana yöntem vardır:

• Yoğunluk Gradyan Santrifüjü (Density Gradient Centrifugation – DGC): Bu teknik, hücreleri yoğunluklarına göre ayıran bir “filtreleme” yöntemidir. Olgun, sağlıklı ve normal morfolojideki spermler, menideki en yoğun hücrelerdir. Olgunlaşmamış spermler, lökositler ve diğer kalıntılar ise daha az yoğundur. Tüpe katmanlar halinde konulan özel sıvılardan oluşan bir “parkur” oluşturulur. Santrifüj (yüksek hızda döndürme) işlemiyle, sadece en yoğun ve en güçlü spermler bu katmanları aşarak tüpün en dibine inmeyi başarır. İstenmeyen tüm diğer hücreler üst katmanlarda takılı kalır. Özellikle sperm sayısı düşük (oligozoospermi), hareketliliği az (astenozoospermi) ve morfolojisi bozuk (OAT sendromu) olan hastalarda, az sayıdaki iyi spermi kalabalığın içinden “temizleyip konsantre etmek” için ideal yöntemdir.
• Swim-Up (Yüzdürme) Tekniği: Bu yöntem spermlerin “en hızlı yüzme” yeteneğine dayanan bir pozitif seçilim metodudur. Meni örneği veya yıkanmış sperm pellet’i bir tüpün dibine konur ve üzerine özel bir kültür sıvısı eklenir. Tüp 30-60 dakika 37°C’de bekletilir. Bu süre içinde, en güçlü ve en hızlı spermler, bulundukları ortamdan “yukarı doğru yüzerek” üstteki temiz sıvının içine göç ederler. Süre sonunda, sadece bu üstteki, en hareketli spermleri içeren sıvı kısım toplanır. Genellikle daha “nazik” bir yöntem olarak kabul edilir ve DNA hasarı daha az olan spermleri seçtiği düşünülür. Ancak bu yöntemde sperm geri kazanım oranı DGC’ye göre daha düşüktür. Bu nedenle sadece başlangıçtaki sperm sayısı ve hareketliliği zaten iyi olan (normozoospermi) hastalarda tercih edilir.