Anti – HIV I – II

Anti-HIV I-II, vücudunuzun HIV (İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü) ile temas edip etmediğini gösteren hayati bir kan testidir. Bu tarama, bağışıklık sisteminizin virüse karşı oluşturduğu “antikor” adı verilen savunma kalkanlarını ve güncel testlerde virüsün “p24 antijeni” denilen bir parçasını arar. Testin adındaki “I” ve “II” (1 ve 2) rakamları, virüsün her iki yaygın tipini de (HIV-1 ve HIV-2) kapsadığını belirtir. Tüp bebek (IVF) gibi yardımcı üreme tekniklerine başlarken, bu test, sağlıklı bir gebelik yolculuğu planlamasının ve laboratuvar güvenliğinin ayrılmaz bir parçası olarak standart protokolde yer alır.

Anti-HIV testi nedir ve neden bu kadar önemlidir?

Bu testi bir tür “vücudun güvenlik kontrolü” gibi düşünebilirsiniz. Test, temelde iki şeyi arar: Birincisi “antikor”, yani bağışıklık sistemimizin virüsü fark ettiğinde ona karşı ürettiği özel savunma proteinleri. İkincisi ise, bazı modern testlerde (4. nesil), “antijen” adı verilen ve doğrudan virüsün bir parçası olan (p24 proteini) bir yapıyı arar.

Antikorlar, vücudun virüse verdiği yanıtı; antijen ise doğrudan virüsün varlığını gösterir. Tüp bebek tedavisi gibi önemli bir sürece başlarken bu testin yapılmasının çok net ve hayati nedenleri vardır:

Bu nedenleri şu şekilde sıralayabiliriz:

• Anne ve baba adayının mevcut sağlık durumunu bilmek
• Tedavi sürecini buna göre planlamak
• HIV pozitif olan partnerden negatif olan partnere bulaşma riskini (yatay bulaşma) sıfırlamak
• Anneden bebeğe geçiş riskini (dikey bulaşma) ortadan kaldırmak
• Laboratuvar ortamında diğer hastalara ait yumurta, sperm veya embriyolar için teorik de olsa herhangi bir risk oluşturmamak

Bu test, tüm sürecin sağlıkla ve güvenle ilerlemesi için atılan ilk ve en önemli adımlardan biridir.

Günümüzdeki Anti-HIV testleri (4. Nesil) neden daha iyidir?

Tıpta kullandığımız testler sürekli gelişiyor. “Anti-HIV” dendiğinde artık çoğunlukla “4. Nesil Kombinasyon Testleri”ni kastediyoruz. Bu testlerin eski testlere göre en büyük üstünlüğü, enfeksiyonu çok daha erken bir aşamada yakalayabilmeleridir.

Eski tip testler sadece “antikor” arardı. Vücudun bir virüse karşı antikor üretmesi ise zaman alır, bu süre bazen 3 ayı bulabilir. Ancak 4. nesil testler, hem antikoru hem de virüsün kendi parçası olan “p24 antijeni”ni aynı anda arar. p24 antijeni, virüs bulaştıktan çok kısa bir süre sonra, daha antikorlar ortada yokken bile kanda saptanabilir.

Bu bize “pencere dönemi” dediğimiz kritik sürede büyük bir avantaj sağlar. Pencere dönemi, virüsün vücuda girdiği an ile testin bu virüsü saptayabildiği an arasında geçen süredir. Sadece antikor bakan testlerde bu dönem 90 güne kadar uzarken, 4. nesil testler bu süreyi 18 ila 45 güne kadar indirir.

Tüp bebek tedavisi zamanla yarışılan, hem duygusal hem de maddi olarak önemli bir süreçtir. Bu sürece başlarken, bir enfeksiyonun varlığını haftalarca beklemek yerine 18-45 gün gibi kısa bir sürede bilmek, tedavinin gecikmesini önler ve herkes için en üst düzeyde güvenlik sağlar.

Anti-HIV testim “pozitif” (reaktif) gelirse ne yapmalıyım?

Bu hastalarımızın en çok endişelendiği ve en sık sorduğu sorudur. İlk ve en önemli bilgi şudur: Tarama testinde çıkan “pozitif” veya “reaktif” sonuç, tek başına “HIV tanısı” koydurmaz. Bu sadece bir “sinyal” alındığı anlamına gelir ve bu sinyalin mutlaka daha ileri ve spesifik testlerle doğrulanması gerekir.

Bazen testler, HIV dışında başka nedenlerle (örneğin geçirilmiş bazı enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar, hatta gebelik) “yanlış pozitif” sinyal verebilir. Bu nedenle ilk test pozitif geldiğinde asla panik yapılmamalı ve doğrulama algoritmasının tamamlanması beklenmelidir.

Bu algoritmada izlenen adımlar şunlardır:

• Adım 1: Tarama Testi (Genellikle 4. Nesil Antijen/Antikor Testi)
• Adım 2: Doğrulama Testi (HIV-1/HIV-2 Antikor Ayrım Testi)
• Adım 3: Çözümleme Testi (Gerekirse NAT/PCR)

Eğer ilk tarama testi (Adım 1) pozitif gelirse, aynı kan örneğinden hemen Adım 2’ye geçilir. Eğer doğrulama testi de pozitif gelirse, o zaman tanı kesinleşir.

Bazen klinik açıdan çok önemli bir durumla karşılaşırız: İlk test (4. nesil) pozitif gelir, ancak doğrulama (antikor) testi negatif veya “belirsiz” (indeterminate) gelir. Bu durum ya ilk testin yanlış pozitif olduğunu ya da kişinin “akut enfeksiyon” denen çok yeni bir enfeksiyon döneminde olduğunu gösterir. Bu durumda vücut henüz antikor üretmemiştir ama kandaki p24 antijeni (virüsün kendisi) teste yakalanmıştır. Bu kafa karıştırıcı durumu netleştirmek için Adım 3’e, yani “Nükleik Asit Testi (NAT)” veya PCR dediğimiz, doğrudan virüsün genetik materyalini (RNA) arayan en hassas teste başvurulur. NAT pozitif ise, bu akut enfeksiyon tanısı anlamına gelir.

HIV tanısı doğurganlığı ve üreme sağlığını nasıl etkiler?

HIV, sadece genel sağlığı değil aynı zamanda hem kadın hem de erkek üreme potansiyelini doğrudan veya dolaylı olarak etkileyebilen bir virüstür.

Kadınlarda doğurganlık üzerindeki HIV etkileri nelerdir?

HIV, vücutta sürekli bir bağışıklık aktivasyonu ve iltihaplanma (enflamasyon) durumu yaratır. Bu durum özellikle virüs kontrol altında değilse, beynin yumurtalıkları yöneten hassas hormonal dengesini (hipotalamik-pitüiter-overyan eksen) bozabilir. Bu da adet düzensizliklerine ve yumurtlama sorunlarına yol açabilir.

Ancak kadın doğurganlığı üzerindeki belki de en önemli etkisi dolaylı yoldan olur. HIV pozitif kadınlarda, cinsel yolla bulaşan diğer enfeksiyonların (Klamidya, Gonore/bel soğukluğu gibi) görülme riski daha yüksektir. Bu enfeksiyonlar, tüplerde hasara, yapışıklığa ve tıkanıklığa (hidrosalpenks) neden olan Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID) tablosuna yol açabilir. Tüplerin tıkalı olması, spermin yumurtaya ulaşmasını doğal yollarla engeller. Bu durum “tubal faktör kısırlığı” olarak bilinir ve doğrudan tüp bebek (IVF) tedavisi gerektiren bir durumdur.

Erkeklerde doğurganlık üzerindeki HIV etkileri nelerdir?

Virüs, erkek üreme sistemini de hedef alabilir. Doğrudan testislerde iltihaplanmaya (orşit) neden olarak sperm üretiminin gerçekleştiği hassas dokulara zarar verebilir. Bu durum sperm üretim sürecini (spermatogenez) bozabilir.

Sonuç olarak HIV pozitif erkeklerin semen analizlerinde (spermiyogram) bazı sorunlarla daha sık karşılaşırız. Bu sorunlar şunlardır:

• Sperm sayısında azalma (Oligospermi)
• Sperm hareketliliğinde düşüş (Astenozoospermi)
• Normal şekilli sperm oranında azalma (Teratozoospermi)
• Meni hacminde azalma

Bu nedenlerle, çocuk sahibi olmak isteyen bir çiftte sorun sadece kadındaymış gibi görünse bile, erkek partnerin HIV durumu biliniyorsa, detaylı bir sperm analizi yapmak ve olası bir “erkek faktörü”nü atlamamak çok önemlidir.

HIV tedavisinde kullanılan ilaçlar (ART) sperm kalitesini etkiler mi?

Bu tüp bebek tedavisi planlamasında en çok dikkate aldığımız konulardan biridir. Antiretroviral tedavi (ART), yani HIV tedavisinde kullanılan ilaçlar, virüsü baskılamak ve kişinin sağlıklı bir yaşam sürmesini sağlamak için hayati önemdedir. Bu ilaçlar asla bırakılmamalıdır.

Ancak bu hayat kurtarıcı ilaçların bazıları, üreme hücreleri üzerinde istenmeyen etkilere de sahip olabilir. Özellikle sperm hücreleri bu etkilere karşı hassastır. Bazı ilaçların, spermin hareket etmek için ihtiyaç duyduğu enerjiyi üreten “mitokondri” adlı enerji santrallerine toksik etki yaptığı bilinmektedir.

Bunun klinik olarak en önemli sonucu ise “sperm DNA fragmantasyonu”dur (SDF). Yani spermin baş kısmında taşıdığı genetik materyalde (DNA) kırıkların oluşmasıdır. Yüksek DNA hasarı, spermin yumurtayı dölleme kapasitesini düşürür, döllenme gerçekleşse bile embriyo kalitesini bozar ve gebelik kayıplarına (düşük) neden olabilir.

İşte tam da bu noktada modern tüp bebek teknikleri devreye girer. Sperm hareketliliği azalsa veya DNA hasarı riski yüksek olsa bile, “Mikroenjeksiyon (ICSI)” yöntemi ile laboratuvarda seçilen tek bir sağlıklı sperm, doğrudan yumurtanın içine enjekte edilir. ICSI, bu ilaçların sperm üzerindeki olumsuz etkilerini ve döllenme başarısızlığı riskini baypas etmemizi sağlayan en güçlü tedavi yöntemidir.

HIV pozitif bireylerin bebek sahibi olmadan önce bilmesi gereken en önemli kural nedir?

Ebeveyn olma yolculuğundaki en önemli, ertelenemez ve tartışmasız hedef, HIV pozitif olan partnerin (veya partnerlerin) viral yükünün “Belirlenemeyen” (Saptanamayan) seviyeye indirilmesi ve bu seviyede tutulmasıdır.

Viral yük, 1 mililitre kandaki virüs miktarını gösterir. “Belirlenemeyen Viral Yük” (BVY), kişinin tedavisini düzgün kullandığı ve virüsün kandaki miktarının testlerin saptayabileceği en düşük seviyenin (genellikle 20-50 kopya/mL) altına düştüğü anlamına gelir.

Bu durum modern HIV tedavisinin devrim niteliğindeki “B=B” (Belirlenemeyen = Bulaştırmayan) prensibini doğurmuştur. Bilimsel çalışmalarla net olarak kanıtlanmıştır ki; viral yükü en az altı ay boyunca “belirlenemeyen” seviyede olan bir bireyin, virüsü cinsel yolla partnerine bulaştırma riski SIFIRDIR.

Bu nedenle tüm tüp bebek tedavilerinden veya doğal gebelik denemelerinden önce, HIV pozitif partnerin en az 6 ay boyunca stabil bir ilaç tedavisi (ART) altında olması ve viral yükünün saptanamaz düzeyde olduğunun testlerle doğrulanması “altın kural”dır.

Belirlenemeyen viral yüke ulaşmanın faydaları:

• Kişinin kendi bağışıklık sistemini ve sağlığını korur
• Partnere cinsel yolla bulaşmayı (yatay bulaşma) engeller
• Gebelik sırasında anneden bebeğe geçişi (dikey bulaşma) engeller

Eskiden, partnerlerden biri HIV negatif ise (serodiskordan çift), negatif partnerin korunmak için “PrEP” adı verilen koruyucu ilacı kullanması önerilirdi. Ancak B=B prensibi sayesinde, pozitif partnerin viral yükü zaten belirlenemeyen seviyedeyse, bu artık tıbbi bir zorunluluk değil çiftin kendini daha güvende hissetmesi için tercih edebileceği isteğe bağlı bir ek güvenlik katmanıdır.

HIV varlığında hangi tüp bebek (IVF) yöntemleri uygulanır?

HIV’in varlığı, çiftlerin ebeveyn olmasına engel değildir; sadece hangi protokolün ve laboratuvar tekniğinin seçileceğini belirler. Uygulanacak yöntem hangi partnerin HIV pozitif olduğuna göre değişir.

• Erkek partner HIV pozitif ise:

Bu senaryo, virüsün anneye veya embriyoya bulaşmasını önlemek için en dikkatli laboratuvar müdahalesini gerektirir.

Ön koşul, erkeğin viral yükünün “belirlenemeyen” (B=B) seviyede olmasıdır.

Erkekten alınan meni örneği, doğrudan kullanılmaz. Androloji laboratuvarında “Sperm Yıkama” adı verilen özel bir işlemden geçirilir. Bu işlemle sağlıklı spermler, virüsün bulunabileceği meni sıvısından ve diğer hücrelerden tamamen ayrıştırılır.

Elde edilen bu temiz ve sağlıklı spermler, “Mikroenjeksiyon (ICSI)” yöntemiyle doğrudan kadından alınan yumurtaların içine enjekte edilir.

ICSI burada iki amaçla kullanılır: Birincisi, spermin etrafındaki tüm sıvıdan arındırılmış tek bir spermi seçerek bulaşma riskini teorik olarak sıfıra indiren son bir güvenlik adımıdır. İkincisi, HIV ve ART ilaçlarının sperm kalitesi üzerindeki olası olumsuz etkilerini (hareketsizlik, DNA hasarı) aşarak döllenmeyi garanti altına almaktır.

Bu protokolün güvenlik kaydı mükemmeldir; doğru uygulandığında babadan anneye veya bebeğe virüs geçişi bildirilmemiştir.

• Kadın partner HIV pozitif ise:

Bu senaryo, B=B prensibi sayesinde çok daha basittir.

Buradaki tek ve mutlak ön koşul, kadın partnerin viral yükünün hamilelikten önce ve hamilelik boyunca “belirlenemeyen” (B=B) seviyede olmasıdır.

Eğer kadının viral yükü saptanamaz düzeydeyse ve çiftin kısırlık için başka bir nedeni (tüplerde tıkanıklık, sperm sorunu vb.) yoksa, B=B prensibi gereği cinsel yolla erkeğe bulaşma riski sıfırdır. Bu çiftler, güvenle “doğal yollarla” gebe kalmayı deneyebilirler.

Tüp bebek (IVF) tedavisine, sadece altta yatan başka bir kısırlık nedeni varsa (örneğin HIV’e bağlı gelişen tüp tıkanıklığı veya ileri yaş gibi) başvurulur. Bu durumda laboratuvar süreci, standart bir tüp bebek tedavisinden farksızdır.

• Her iki partner de HIV pozitif ise:

Amaç her iki partnerin de viral yüklerinin belirlenemeyen seviyede olmasını sağlamaktır. Laboratuvar sürecinde, yine erkek partnerdeki sperm kalitesi sorunları (HIV ve ART tedavisine bağlı) göz önünde bulundurulur. Gebelik şansını en üst düzeye çıkarmak için, bulaşma riski olmamasına rağmen, en verimli döllenme yöntemi olan “Mikroenjeksiyon (ICSI)” genellikle ilk tercih olarak önerilir.

“Sperm yıkama” işlemi nedir ve HIV riskini nasıl ortadan kaldırır?

“Sperm yıkama”, erkek HIV pozitif olduğunda kullanılan, yüksek teknolojili bir laboratuvar prosedürüdür. Bu işlemin mantığı şudur: HIV virüsü, sağlıklı ve hareketli spermlerin içinde bulunmaz. Virüs, esas olarak “seminal plazma” denilen meni sıvısında serbest halde ve “lökosit” (beyaz kan hücresi) gibi diğer hücrelerin içinde bulunur:

Sperm yıkama işlemi, sağlıklı ve hareketli spermleri bu riskli sıvıdan ve diğer hücrelerden ayıklamak için tasarlanmıştır. Bu işlem genellikle iki aşamada yapılır:

• Birinci Aşama: Yoğunluk Gradienti (Density Gradient)
• İkinci Aşama: Yüzdürme (Swim-Up)

İlk aşamada (Gradient), meni örneği farklı yoğunluktaki katmanlardan oluşan bir sıvının üzerine konur ve yüksek hızda döndürülür (santrifüj). Bu işlemde, ağır ve sağlıklı olan hareketli spermler en dibe çökerken; meni sıvısı, virüs parçacıkları, lökositler ve sağlıksız spermler üst katmanlarda kalır. Üstteki riskli kısım atılır ve sadece alttaki sağlıklı spermlerin olduğu kısım alınır.

İkinci aşamada (Swim-Up), bu elde edilen spermlerin üzerine temiz bir kültür sıvısı eklenir. Sadece en hareketli ve en sağlıklı spermler, aktif olarak bulundukları yerden üstteki temiz sıvıya doğru “yüzerler”. Sadece bu temiz sıvı toplanır ve mikroenjeksiyon için kullanılır.

Bu iki aşamalı filtreleme, virüs yükünü %99.99’un üzerinde bir oranla temizler ve ICSI ile birleştiğinde bulaşma riskini etkili bir şekilde sıfıra indirir.

Doğum ve emzirme sürecinde HIV geçişini önlemek için neler yapılır?

Gebelik elde edildikten sonra da hedef, bebeğin HIV negatif olarak dünyaya gelmesini sağlamaktır. Annenin hamilelik boyunca tedavisine (ART) kesintisiz devam etmesi ve viral yükünün “belirlenemeyen” seviyede tutulması, anneden bebeğe geçiş riskini %1’in çok çok altına düşüren en önemli faktördür.

Doğum şekli neye göre belirlenir?

Eskiden HIV pozitif annelere rutin sezaryen önerilirdi, ancak bu yaklaşım tamamen değişti. Artık karar, annenin doğum anındaki viral yüküne göre verilir.

• Viral yükü saptanamaz düzeydeyse (<50 kopya/mL): Normal (vajinal) doğum güvenlidir.
• Viral yükü yüksekse (>1000 kopya/mL) veya bilinmiyorsa: Bebeğin doğum kanalından geçerken virüsle temasını önlemek için planlı sezaryen önerilir.

Bebek doğunca hangi önlemler alınır?

HIV pozitif bir anneden doğan tüm bebeklere, doğumdan sonraki ilk saatler içinde, koruyucu amaçlı bir antiretroviral şurup (Post-Exposure Prophylaxis – PEP) başlanır. Bu doğum sırasında bebeğin karşılaşmış olabileceği herhangi bir virüsün vücutta yerleşmesini engellemek için alınan bir güvenlik önlemidir. Bu koruyucu şuruba, annenin risk durumuna göre (düşük riskli, yüksek riskli) 2 ila 6 hafta arasında devam edilir.

HIV pozitif anne bebeğini emzirebilir mi?

Bu en hassas konulardan biridir. HIV, anne sütü yoluyla bebeğe geçebilir. Temiz suya ve formül mamaya güvenli ve sürekli erişimin olduğu (Türkiye gibi) ülkelerde, riski tamamen sıfırlamak için standart öneri “formül mama ile besleme”dir.

Ancak modern yaklaşımlar şunu da belirtmektedir: Eğer anne, hamilelik ve emzirme dönemi boyunca tedavisini mükemmel düzeyde uygular ve viral yükü sürekli “belirlenemeyen” seviyede kalırsa, süt yoluyla bulaşma riski %1’in altındadır (ancak sıfır değildir). Bu çok düşük riski bilen ve kabul eden bir anne, emzirmeyi çok istiyorsa, kendisinin ve bebeğinin çok yakından (sık viral yük takibi ile) izlenmesi koşuluyla bu karar desteklenebilir. Bu mutlaka doktorla birlikte verilmesi gereken “ortak bir karar”dır.

HIV pozitif hastaların yumurta ve spermleri laboratuvarda nasıl korunur?

Tüp bebek laboratuvarlarının en önemli sorumluluklarından biri “çapraz bulaşma” (cross-contamination) riskini, yani bir hastanın örneğinin diğerine temas etme riskini teorik olarak bile olsa tamamen ortadan kaldırmaktır.

Bunun için “Evrensel Önlemler” adı verilen katı kurallar uygulanır. Bu kural, laboratuvara gelen tüm kan, sperm ve yumurta örneklerinin, enfeksiyöz (bulaşıcı) kabul edilerek işlenmesini gerektirir.

HIV pozitif hastaların örnekleri için alınan temel laboratuvar güvenlik önlemleri şunlardır:

• Özel, sertifikalı biyogüvenlik kabinleri içinde çalışma
• Tam koruyucu ekipman (eldiven, önlük, gözlük) kullanımı
• Her hasta için ayrı ve tek kullanımlık steril malzemeler (pipet, tüp, kap)
• Bir işlem sırasında aynı anda sadece bir hastanın örneği ile çalışma

Ancak en kritik ve taviz verilmeyen kural, dondurma ve saklama ile ilgilidir. HIV veya Hepatit B/C gibi kan yoluyla bulaşan enfeksiyon taşıyan hastalara ait tüm dondurulmuş sperm, yumurta ve embriyolar, diğer hastaların örneklerinden tamamen ayrı, sadece bu iş için ayrılmış, özel ve kalıcı olarak “enfeksiyöz” olarak etiketlenmiş dondurma tanklarında (kriyotanklar) saklanır. Bu fiziksel ayrım, sıvı nitrojen içinde bile olsa herhangi bir çapraz bulaşma riskini kesin olarak engeller. Bu protokoller sayesinde ART laboratuvarlarında bugüne dek bir çapraz bulaşma vakası yaşanmamıştır.